Selon un rapport du KCE, seules quatre interventions non médicamenteuses ont montré dans la littérature des preuves suffisantes d’efficacité chez les personnes atteintes de démence$​​​​​​​​​​​​.

C'est le cas de :

• Soutien aux aidants proches via des interventions associant psychoéducation et interventions psycho-sociales.
• Formation du personnel soignant en institution.
• Programmes d’activité physique.
• Stimulation ou entraînement cognitif du patient.

Ces interventions sont plus efficaces si$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​:

• Elles sont adaptées au vécu et aux besoins du patient et de son entourage.
• Elles sont appliquées et suivies par du personnel spécifiquement formé.
• Elles sont appliquées sur une base régulière et poursuivies pendant une durée suffisamment longue.

Selon certains guides de pratique, il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander une stimulation cognitive$​​.

Une synthèse Cochrane estime qu'un programme d'exercice peut améliorer l'exécution des AVJ chez les personnes démentes, mais n'a pas trouvé d'évidence d'une influence sur la cognition, les symptômes neuropsychiatriques ou la dépression$​​.

Etant donné l'efficacité limitée et le profil de sécurité, aucun avantage net n'est à espérer des inhibiteurs des cholinestérases$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. C'est pourquoi aucun inhibiteur des cholinestérases n'est sélectionné.

Efficacité

• Par rapport au placebo, les inhibiteurs des cholinestérases améliorent la fonction cognitive en moyenne de 2,7 points sur les 70 points maximum de l’échelle ADAS-Cog. Cette modification moyenne est inférieure au seuil minimum de 4 à 7 points considéré par certains experts comme cliniquement pertinent. Cette faible amélioration moyenne est donc statistiquement significative mais marginale du point de vue clinique $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les synthèses méthodiques Cochrane mettent également en question la pertinence clinique de l'effet favorable mais faible des inhibiteurs des cholinestérases versus placebo dans la maladie d’Alzheimer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• La plupart des RCT ne sont pas réalisées en première ligne et ne durent que 6 mois ou moins en général pour une maladie qui évolue sur plusieurs années$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Les inhibiteurs des cholinestérases présentent de nombreux effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Les effets indésirables les plus fréquents sont :
  • gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée)
  • centraux (céphalées, vertiges)
  • hypersudation
  • d'ordre urogénital (incontinence urinaire)​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
• Troubles du rythme cardiaque : plus rares, mais peuvent être une source de risques : il est surtout fait état de bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, allongement de l’intervalle QT, arythmie, syncope$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Ces troubles cardiaques ne sont pas toujours identifiés comme tels, de sorte que l'on procède parfois à la mise en place inutile d’un pacemaker.
• Ils pourraient augmenter le risque de chutes et l'incidence de fractures de la hanche. Une méta-analyse montre bien un risque accru de syncope, mais pas de chutes ou de fractures. Les auteurs mettent en exergue un sous-rapportage possible$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• La survenue ou l’aggravation des symptômes parkinsoniens, dont principalement un tremblement, a été décrite$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'arrêt du donépézil a augmenté le risque de prise en charge dans une maison de repos dans l'essai DOMINO-Ad au cours de la première année, mais pas au cours des trois années suivantes$​​​​​​​​​​​​​​. Comme l'admission en maison de repos est un critère d'évaluation secondaire, et en raison d'importantes limitations méthodologiques (notamment sorties nombreuses de l'étude), cette étude ne modifie pas notre point de vue sur le donépézil.
• Les inhibiteurs de cholinestérase ont pu être arrêtés en toute sécurité chez des résidents de maison de repos avec une démence modérée à sévère. L'interruption des inhibiteurs de cholinestérase chez des patients avec des antécédents d'hallucinations ou d'idées délirantes pouvait entraîner une détérioration de leur état$​​​​​​​​​​​​.

La mémantine, seule ou associée à des inhibiteurs des cholinestérases, a principalement fait l’objet d’études avec comme critère de jugement primaire des scores évaluant les fonctions cognitives.

• La mémantine n’est pas efficace dans les formes légères et modérées de la démence d’Alzheimer $​​​​.
• L'efficacité de la mémantine est modeste et de pertinence clinique peu significative $​​​​.
• Dans une RCT plus récente, la mémantine n'avait pas d'effet sur le fonctionnement ni sur les fonctions cognitives dans la démence légère à modérée $​​​​.

La mémantine n’est pas sélectionnée.

Le Ginkgo biloba n'est pas sélectionné à défaut de preuves suffisantes montrant son efficacité$​​$​​. En outre, les spécialités évaluées diffèrent fortement en pureté et taux d'extrait de Ginkgo biloba. Les auteurs soulignent que ces impuretés sont peut-être responsables de la survenue de crises épileptiques chez des personnes sensibles, bien que les preuves à ce sujet manquent$​​. Le Ginkgo biloba inhiberait l'agrégation plaquettaire, provoquant des hémorragies, surtout chez des patients traités avec d'autres anticoagulants, de l’aspirine ou d’autres antiagrégants plaquettaires$​​.

Il n’est pas prouvé que l’acide acétylsalicylique ou les AINS aient un effet bénéfique sur les capacités cognitives, ni qu’ils améliorent le pronostic des patients atteints de démence vasculaire$​​$​​ou de maladie d’Alzheimer$​​.

Beaucoup d'autres médicaments (sélégiline, huperzine, piracétam, mésilate de co-dergocrine, lécithine, procaïne, vitamine B, nimodipine, physostigmine, substitution hormonale, acide alpha-lipoïque) ont été évalués chez des patients souffrant de la maladie d'Alzheimer, mais les preuves d’efficacité de ces produits sont insuffisantes$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​$​​​.