• Des échelles observationelles avec leur liens sont ajouté : DOLOPLUS-2 et ECPA. 

• Voir aussi:

  • http://www.palliaguide.be
  • https://www.pallialine.be

Principes généraux du contrôle palliatif de la douleur$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

1. Les décisions prises doivent correspondre aux attentes du patient, qui est la première personne à évaluer sa douleur. Dans ce contexte, il est très important de ne pas minimaliser les plaintes du patient$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La signification accordée à la douleur par le patient peut également jouer un rôle.
2. Le contrôle médicamenteux de la douleur n’est qu’une partie du plan de traitement global de la douleur. Tenez également compte du contexte psycho-social et spirituel.
3. L'anamnèse de la douleur et l’observation du patient sont importantes pour un traitement analgésique adéquat. Une information claire du patient et de ses proches et un encadrement du soignant sont indispensables.
4. Dans la mesure du possible, choisissez des médicaments qui respectent l’autonomie du patient par leur composition et leur mode d’administration.
5. Traitez une douleur d’origine spécifique avec des médicaments appropriés. Pensez aussi aux causes mécaniques de la douleur (rétention urinaire, constipation, …).
6. Réévaluez continuellement (en phase aiguë, plusieurs fois par jour s'il le faut) la sévérité de la douleur, si possible à l'aide d’une échelle de la douleur. En soins palliatifs (terminaux), chez les patients incapables d’utiliser une échelle de douleur, l'observation est essentielle. Convenez du choix de la personne qui effectuera cette évaluation de la douleur.
7. Tenez toujours compte de la possibilité d’associer un traitement adjuvant.
8. Evitez les formulations combinées. En effet, il n'est pas possible de modifier la dose d'une des substances de l'association et les molécules individuelles ont souvent des demi-vies différentes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Evitez l'association de différents analgésiques aux mécanismes d'action similaires : une dose accrue d'un médicament est préférable à l'association de 2 produits similaires, tous les deux à une dose plus faible.
9. Bon argument pour sauter le deuxième palier de l'échelle classique de douleur de l'OMS dans le contexte palliatif : les opioïdes faibles sont moins efficaces. En outre, à des doses adéquates, ils créent les mêmes effets indésirables que les opioïdes puissants.
10. Préférez des médicaments qui permettent un passage rapide à d’autres médicaments plus puissants. Evitez les substances pouvant s'opposer à l’effet d’un médicament plus puissant en cas d'association, comme l’association fixe de tilidine et de naloxone avec la morphine ou l’association de buprénorphine à forte dose et de morphine.
11. Anticipez la réapparition de la douleur par une administration à intervalles fixes (selon la durée d’action de la substance administrée). Veillez à ce que le patient reçoive son analgésie 24 heures sur 24.
12. Informez des effets indésirables et anticipez-les.
13. Osez aborder les résistances du patient et les vôtres pour l’utilisation et la posologie des opioïdes forts (notamment par crainte de dépendance ou de précipitation de la fin de vie). La morphine dosée en vue de lutter contre la douleur et les symptômes n'accélérera pas le décès$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
14. Assurez la continuité des soins en complétant correctement le dossier du patient.

Environ la moitié des personnes souffrent de douleurs dans le mois précédant leur décès$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
La douleur est présente chez plus de 60% des patients atteints de cancer (avancé)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
La douleur est un symptôme important aussi chez les patients atteints de démence avancée$​​​​​​​​​​​​​​.

Douleur neuropathique : douleur liée à une lésion du système nerveux central ou périphérique.

Douleur nociceptive : douleur liée à une lésion tissulaire.

Douleur somatique : douleur nociceptive partant de la peau, des tissus conjonctifs, musculaires ou osseux.

Douleur viscérale : douleur nociceptive partant des viscères thoraciques ou abdominaux.

Accès de douleur paroxystique : douleur d'apparition soudaine, temporaire, souvent très violente, en cas de douleurs chroniques existantes.On distingue les accès douloureux paroxystiques spontanés (sans facteur déclenchant, d’apparition soudaine) et les accès douloureux paroxystiques incidents (liés à un facteur déclenchant prévisible ou pas (en cas de manipulation ou de soins))$​​​​​​​​​​​​​.

La douleur est une expérience subjective. Pour une prise en charge adéquate, le médecin doit donc se baser sur ce que le patient veut dire et peut dire, sur l’observation du patient (rôle primordial des paramédicaux) et sur le suivi des paramètres dits caractéristiques d’un patient éprouvant une douleur.

Une évaluation correcte de la douleur est une condition pour une analgésie correcte$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

• Anamnèse : On peut évaluer la douleur par l'écoute, par l'interrogation directe et/ou par l'observation du patient. La douleur est décrite selon sa nature (aiguë, lancinante, brûlante, …), sa localisation et son irradiation. Tout ceci a des répercussions sur la méthode de traitement$​​​​​​​​​​.
• Echelles d'évaluation : Une bonne évaluation de la douleur exige l'emploi d'une échelle d'évaluation adaptée. Une échelle visuelle analogique (EVA) est souvent utilisée, mais elle est la plus abstraite. Une échelle d'évaluation numérique (NRS, numerical rating scale), échelle scorée de 0 (absence de douleur) à 10 (la douleur la plus sévère imaginable), est la plus utilisée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. Cette évaluation est souvent difficile chez des personnes présentant des troubles cognitifs, bien que des études montrent que la majorité des patients soient capables de comprendre l'une ou l'autre échelle de douleur. Pour les personnes âgées qui ne communiquent plus ou souffrant de troubles cognitifs sévères, au moins 28 échelles ont été publiées. Les plus structurées parmi celles-ci incluent les éléments suivants : expression faciale, vocalisation négative, langage corporel, modification des activités habituelles, modifications dans l’interaction avec autrui et modifications du status mental$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Il n’existe cependant pas d’échelle de référence dont l’utilité clinique a été validée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Il ne suffit pas d’évaluer le niveau de la douleur, il est indispensable d’en évaluer son ressenti, son impact émotionnel et fonctionnel, son retentissement sur les différents aspects de la vie du sujet (Comprehensive geriatric pain assessment) ce qui permettra d’affiner le diagnostic et de mieux cibler le traitement$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Selon les documents de la HAS, les échelles DOLOPLUS-2 et ECPA (Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante) sont le plus souvent cotées$​​​​​​​.