• La phytoménadione (vitamine K) est à administrer, de préférence par voie orale, chez les patients sans hémorragie, avec un INR supérieur à 5,0 et avec un risque accru d’hémorragie$​​​​​.
  • L’intérêt de l’administration orale de vitamine K en cas d’INR trop élevé sous AVK sans hémorragie ne bénéficie que de données  issues de RCTs limitées.
  • Une méta-analyse qui inclut principalement des études de petite taille et de courte durée montre qu’un traitement par vitamine K versus placebo entraîne une diminution significativement plus rapide de l’INR sur 24 heures$​​​​​. Les données font défaut concernant la survenue d’hémorragies (majeures) ou le risque de thromboembolie. Dans une importante RCT avec un suivi plus long des patients asymptomatiques présentant une élévation de l’INR (moyenne de 6,0), l’administration unique d’une faible dose de vitamine K entraine une diminution plus rapide de l’INR par rapport au placebo. Durant la période de suivi de 90 jours, aucune différence n’est cependant observée pour la survenue d’hémorragies majeures ou de thromboembolie$​​​​​.
  •  Les voies d’administration orale et intraveineuse semblent d’efficacité similaire, mais la voie sous-cutanée n’est pas supérieure à l’administration d’un placebo$​​​​​.
• Répertoire CBIP 2.1.2.1.1. Antagonistes de la vitamine K : précautions particulière : surdosage:
  • si l’INR est compris entre 5,0 et 9,0 sans hémorragie significative:
    • En cas de valeurs INR inférieures à 5,0 ou en absence de risque élevé d’hémorragie, la suppression d’une ou deux prises de l’AVK semble aussi efficace que l’administration d’une faible dose de vitamine K, en diminuant la dose de 30%, dès que l’INR est à nouveau ≤ 3,0 (contrôle de l’INR tous les 2 jours).
    • En cas de risque hémorragique élevé: arrêter l'antagoniste de la vitamine K et administrer 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (voir 14.2.1.4. Vitamine K); reprendre la warfarine, en diminuant la dose de 30%, dès que l'INR est à nouveau ≤ 3.0 (contrôle de l'INR tous les 2 jours).
  • Si l’INR > 9,0 sans hémorragie significative: arrêter l'antagoniste de la vitamine K et administrer 2-4 mg de vitamine K par voie orale (voir 14.2.1.4. Vitamine K); administrer encore 2 à 4 mg de vitamine K (par voie orale) si l'INR est toujours supérieur à 5,0 après 24 heures; reprendre la warfarine, en diminuant la dose d’au moins 30%, dès que l'INR est à nouveau ≤ 3.0.

• Vitamine K (phytoménadione)

En cas d'hémorragie grave, indépendamment de l'augmentation de l'INR: hospitalisation d'urgence; en contexte hospitalier, la vitamine K peut être administrée lentement par voie intraveineuse (5 à 10 mg au début, à répéter si l'INR n’a pas suffisamment diminué après 3 heures; max 40 mg/24h), associée, en situation d'urgence, à l’administration d’un concentré de complexe prothrombinique (CCP, un concentré des facteurs de coagulation II, VII, IX et X) ou éventuellement du plasma frais (pas un premier choix) (Répertoire CBIP 2.1.2.1.1. Antagonistes de la vitamine K : précautions particulière : surdosage).