Efficacité

• Sur base de plusieurs synthèses de littérature et directives, la thérapie cognitivo-comportementale s'est avérée efficace dans le trouble anxieux généralisé$​​​​​​. Ces synthèses ont placé les traitements cognitifs, le traitement comportemental, la relaxation, la thérapie d'exposition et la gestion de l'angoisse sous le dénominateur commun de thérapie cognitivo-comportementale.
• ​La thérapie cognitivo-comportementale est efficace chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais moins que chez les personnes plus jeunes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Pour la thérapie cognitive, l'effet est également démontré à long terme (1 an)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il n'y avait pas de différence significative entre le traitement cognitivo-comportemental et le traitement médicamenteux, principalement à base de benzodiazépines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Le 'collaborative stepped care' (traitement collaboratif par étapes) est significativement plus efficace que les soins habituels dans les troubles anxieux$​​​​​​​​​. Cette méthode consiste en l'application progressive de :
  • Première étape : auto-traitement, accompagné par un soignant en santé mentale (psychologue de première ligne dans le contexte belge)
  • Deuxième étape : six sessions de traitement cognitivo-comportemental
  • Troisième étape : antidépresseurs prescrits par un généraliste

Facilité d'emploi, prix et modalités pratiques
Le généraliste devra souvent adresser le patient à un psychologue ou à un psychothérapeute spécialisé, à moins qu’il ne possède lui-même une expertise dans ce domaine. L'absence de remboursement chez un psychologue privé et les listes d'attente en Services de Santé Mental peuvent constituer un obstacle. Les Services de Santé Mentale (SSM) locaux ont parfois des projets outreach où ils vont à la rencontre des MRS.

• L’utilisation de manuels d’auto-assistance de techniques cognitivo-comportementales est une alternative réalisable pour le généraliste$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Traitement cognitif via des programmes sur l'internet avec accompagnement par e-mail$.
• Accompagnement téléphonique$.

• Les différents antidépresseurs ayant fait preuve de leur efficacité dans les troubles anxieux présentent une efficacité semblable, mais peuvent s'accompagner d'effets indésirables différents$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
• Parmi les ISRS, la sertraline est préférée en raison de son profil d'effets secondaires favorable. Sertraline a peu d’interactions médicamenteuses, pas de changements électrocardiographiques, et moins de risque de symptômes lors de l’arrêt du médicament.
• En cas de risque accru de saignement dû à la prise d'anticoagulants, de corticostéroïdes, d'AINS ou d'antiagrégants une protection gastrique (PPI)peut être envisagée. Un compromis doit être fait entre le risque de saignement, l'effet prévu sur l'anxiété et. les effets secondaires de la prise d’IPP​$​​​​ et$ NHG ^{Preventie van maagcomplicatie door medicijngebruik 2021}.
• En cas de contre-indication de Sertraline due à une hyponatrémie, nous ne sélectionnons aucune autre molécule. En fonction des caractéristiques du patient, un autre antidépresseur est choisi. Cependant, on ne peut pas sélectionner une alternative sur des bases scientifique.

Les effets indésirables suivants ont été décrits avec les ISRS. 

• Nausées, diarrhée, troubles du sommeil, de l'appétit, bâillements$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Agitation, acathisie, allant jusqu'au comportement agressif, nivellement émotionnel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Hyponatrémie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Hémorragies gastro-intestinales$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. $
• Risque accru de chutes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Risque accru de fractures ostéoporotiques : principalement non vertébrales$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Grincement de dents (bruxisme) nocturne$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et glaucomes à angle fermé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une étude n'a pas montré de risque accru de suicide chez des adultes lors de l'utilisation d'ISRS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interactions : des interactions sont possibles avec d’autres médicaments métabolisés par le cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $.

ISRS

ISRS comparés aux autres groupes de médicaments:

• Les ISRS n’agissent qu’après 2 à 3 semaines et provoquent plus de sorties dans les études que les benzodiazépines. Ils impliquent toutefois moins de risques de dépendance, ce qui les rend plus appropriés pour un traitement prolongé. Une analyse en réseau suggère que la sertraline serait le traitement de premier choix$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​  $

Choix parmi les ISRS:

• Une méta-analyse en réseau suggère que la fluoxétine et la sertraline pourraient avoir un avantage par rapport aux autres ISRS, mais il est impossible de tirer des conclusions fortes, les comparaisons de cette méta-analyse en réseau étant indirectes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Sur base du rapport coût-efficacité, la sertraline est un premier choix dans le guide de pratique NICE$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La fluoxétine possède une demi-vie très longue et est dès lors à éviter chez des personnes âgées. La sertraline entraîne peu d’interactions médicamenteuses, ne provoque aucune modification électrocardiographique et moins de symptômes lors de l'arrêt du médicament$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La sertraline est sélectionnée en raison de son profil favorable d'effets indésirables. Nous attirons l'attention sur le fait qu'il s'agit d'un emploi hors indication.

• sertraline

En cas d'angoisse avérée, et en situation aiguë, une benzodiazépine peut être administrée.

Efficacité

• Les benzodiazépines ont une efficacité anxiolytique plus rapide que les antidépresseurs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Leur efficacité à long terme est limitée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
La personne âgée est, en général, plus sensible aux effets indésirables des benzodiazépines que l'adulte (plus) jeune​​​​​$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.

• Mobilité : l’utilisation de benzodiazépines peut réduire la mobilité et les activités de la vie quotidienne (AVQ), et exposer la personne à un risque élevé de chutes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Tolérance : Une tolérance peut se développer, avec tendance à augmenter progressivement la dose$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Dépendance : tous les hypnotiques sont associés à certaines formes de dépendance physique ou psychique et impliquent un risque d'abus. La dépendance peut se manifester comme :
  • Un emploi chronique.
  • Un échec de tentatives de réduction ou d'arrêt de la consommation$​​​​​​​​​​​. ​​​​
  • Il existe un effet rebond$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • D'autres phénomènes de sevrage lors de l'interruption du traitement. Des phénomènes de sevrage apparaissent chez environ 30 à 45 % des patients qui ont longtemps utilisé des benzodiazépines à des doses thérapeutiques. Ces phénomènes concernent notamment des symptômes anxieux, des troubles de la perception, des hallucinations, des dépressions et, bien que rarement, des convulsions et un délirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Accumulation : des benzodiazépines à longue durée d'action sont déconseillées aux personnes âgées en raison du danger d'accumulation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Qualité du sommeil réduite : les benzodiazépines diminuent le sommeil paradoxal (REM)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Effets indésirables cognitifs : une amnésie antérograde ainsi que des réactions paradoxales, (agitation, confusion et comportement agressif) peuvent se manifester chez la personne âgée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, et plus particulièrement en cas d’atteinte organique cérébrale$​​​​​​​​​​.​​​​​
• Eventuelle mortalité accrue : une vaste étude rétrospective de cohorte (n = 34.727) montre que l'emploi d'anxiolytiques et d'hypnotiques s'accompagne d'une mortalité accrue, bien que le lien causal n'ait pu être prouvé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Les benzodiazépines ont un effet négatif possible sur les interventions non médicamenteuses$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Autres considérations
Les auteurs du guide de pratique NICE conseillent, en raison du risque de dépendance et d'accoutumance, de ne pas utiliser de benzodiazépines pendant plus de 2 à 4 semaines dans cette indication$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Choix parmi les benzodiazépines
Si l'on opte pour un traitement bref à l'aide de benzodiazépines, la préférence sera accordée à un médicament à durée d’action intermédiaire, sans métabolites actifs. Les phénomènes de sevrage se manifestent en effet plus fréquemment et sont plus intenses avec des benzodiazépines à courte durée d'action$​​​​​​​​​​​​​​​​. L’oxazépam, l’alprazolam et le lorazépam répondent à ces critères. Le 'Farmacotherapeutisch Kompas' accorde sa préférence au lorazépam ou à l’oxazépam chez la personne âgée$​​​​​​​​​​​​​​​​. Ce Formulaire MRS opte pour le lorazépam puisqu’il est disponible en petit conditionnement, moins cher.

• lorazépam

Nous recommandons de réduire progressivement les benzodiazépines utilisées à long terme.

Le trouble anxieux est traité d'abord, afin d’augmenter les chances de réussite du sevrage des benzodiazépines$​​​​​​​​​​​.

• Une synthèse méthodique Cochrane$​​​​​​​​​​​ montre qu’un arrêt progressif est préférable à un arrêt brutal.
• Le passage à des benzodiazépines à longue demi-vie (diazépam) n’apporte pas d’avantages chez des patients utilisant des hypnotiques par rapport à un arrêt progressif de la benzodiazépine utilisée$​​​​​​​​​​​.
  • Les benzodiazépines à longue demi-vie provoquent, par leur accumulation, un état stuporeux et une somnolence diurne plus marqués, avec un risque accru de chutes$​​​​​​​​​​​.
  • Passer au diazépam est uniquement recommandé aux patients qui prennent des benzodiazépines à demi-vie courte pendant la journée$​​​​​​​​​​​.
  • Après le passage à la dose équivalente de diazépam, le dosage doit être progressivement réduit$​​​​​​​​​​​, à raison de 10 à 20 % par semaine (voir la $).
• Les techniques de thérapie comportementale cognitive au cours de la réduction progressive peuvent augmenter les chances de réussite à court terme, mais il n'est pas certain qu'il en est également ainsi à long terme$​​​​​​​​​​​.
• Une approche de soins par paliers est conseillée, allant d'interventions minimales (lettre au patient, révision des médicaments), à un retrait progressif sous supervision, jusqu'aux interventions spécialisées (psychothérapie, pharmacothérapie)$​​​​​​​​​​​.

La révision ou la diminution des médicaments anxiogènes est indiquée. Les médicaments anxiogènes comprennent les anticholinergiques, les corticostéroïdes, les antihistaminiques, les stimulants, les sympathiques et les dopaminergiques. Le café, le thé ou d'autres produits contenant de la caféine sont à éviter ^{Anxiety Disorders in Older Patients; Pary R, ..Prim Care Companion CNS Disord. 2019 Jan 31;21(1):18nr02335. doi: 10.4088/PCC.18nr02335. PMID: 30806999}  en $​​^{Generalized Anxiety Disorder DeMartini J, Patel G, Fancher TL.Ann Intern Med. 2019 Apr 2;170(7):ITC49-ITC64. doi: 10.7326/AITC201904020. PMID: 30934083.  .}

Les IRNS venlafaxine et duloxétine ont un effet sur les troubles anxieux, mais ne sont pas un premier choix en raison des effets indésirables$​​​​​​​​​​​ (voir dépression majeure).

Sur base d'une méta-analyse, le 'Geneesmiddelenbulletin' (Pays-Bas) conclut que la prégabaline est faiblement ou modérément plus active que placebo. La question est si la diminution du score d'anxiété par rapport au placebo est pertinente du point de vue clinique$​​​​.

Les β-bloquants ne sont pas sélectionnés pour le traitement des troubles anxieux en raison du manque de preuves de leur efficacité$​​​.

Les TCA ont un effet sur les troubles anxieux mais ne sont pas le premier choix en raison de leurs effets secondaires.

Sécurité
Les effets indésirables suivants ont été décrits avec les ATC :

• Les effets indésirables anticholinergiques sont fréquents : bouche sèche, constipation, rétention urinaire, troubles visuels, confusion pouvant aller jusqu’au délirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'hypotension orthostatique et les vertiges, dus à leur action anti-noradrénergique, peuvent entraîner des chutes ou d’autres accidents$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Des effets indésirables cardiovasculaires : hypotension, tachycardie, troubles du rythme peuvent survenir en raison de leur activité semblable à la quinidine. En cas de surdosage (p. ex. tentatives de suicide), cet effet peut déclencher des arythmies et mettre la vie en danger$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Leur action antihistaminique peut provoquer une somnolence et un état stuporeux, principalement avec l’amitriptyline$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interactions : interactions possibles avec d’autres médicaments métabolisés par le cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.