Werkzaamheid

• Bij gegeneraliseerde angststoornissen is cognitieve gedragstherapie doeltreffend gebleken op basis van verschillende literatuuroverzichten en richtlijnen$​​​​​​. In deze overzichten werden cognitieve therapie, gedragstherapie, relaxatie, blootstellingstherapie en angstmanagement onder de noemer cognitieve gedragstherapie geplaatst.
• ​Cognitieve gedragstherapie is  bij ouderen werkzaam$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​ maar minder dan op jongere leeftijd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Van cognitieve therapie is ook op lange termijn (1 jaar) het effect aangetoond$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er was geen significant verschil tussen cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze behandeling, voornamelijk benzodiazepines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Collaborative stepped care is significant effectiever dan gebruikelijke zorg bij angststoornissen$​​​​​​​​​​​. Deze methode bestaat uit het stapsgewijs toepassen van :
  • ​Stap 1 : begeleide zelfhulp door een praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (in de Belgische setting : eerstelijnspsycholoog) 
  • Stap 2 : zes sessies cognitieve gedragstherapie​
  • Stap 3 : antidepressiva voorgeschreven door de huisarts​

Gebruiksgemak, prijs en praktische modaliteiten
Vaak zal de huisarts moeten doorverwijzen naar een gespecialiseerde psycholoog of psychotherapeut, tenzij hij hierin zelf expertise heeft opgebouwd. Gezien het gebrek aan terugbetaling bij privé psychologen en wachtlijsten bij het CGG kan dit een drempel vormen. Lokale CGG's hebben soms outreach-projecten waarbij zij naar het WZC toe komen.
Alternatieven zijn :

• Een behandeling met gebruik van zelfhulphandleidingen gebaseerd op cognitieve gedragstechnieken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Cognitieve therapie via internet-programma's met e-mailbegeleiding $​​.
• Begeleiding via de telefoon$​​.

 

• De verschillende antidepressiva met bewezen werkzaamheid bij angststoornissen vertonen een gelijke effectiviteit, maar kunnen gepaard gaan met verschillende ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Als medicamenteuze therapie komen SSRI’s (met name sertraline) in aanmerking.  Binnen de SSRI’s gaat de voorkeur uit naar sertraline gezien het gunstige bijwerkingenprofiel.  Sertraline heeft weinig medicamenteuze interacties, geen elektrocardiografische veranderingen en minder risico op symptomen bij het stoppen van de medicatie​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Bij verhoogd bloedingsrisico door anticoagulantia, corticosteroïden, NSAID’s of anti-aggregantia kan maagbescherming (PPI) opgestart worden.  Er dient een afweging gemaakt te worden tussen het risico op bloeding, het beoogde effect op de angst en de neveneffecten van een PPI​$​​​​ en $.
• Bij contra-indicatie voor sertraline omwille van hyponatriëmie selecteren we geen andere molecule.  Afhankelijk van de patiëntkarakteristieken wordt een ander antidepressivum opgestart. Op wetenschappelijke grond kan echter geen eenduidig alternatief naar voor geschoven worden.

Volgende ongewenste effecten zijn beschreven bij behandeling met SSRI’s :

• Nausea, diarree, slaapproblemen, eetluststoornissen en geeuwen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Agitatie, acathisie tot agressief gedrag (ook in combinatie met alcohol), emotionele vervlakking$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Hyponatriëmie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Gastro-intestinale bloedingen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. $​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Nachtelijk tandenknarsen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en gesloten hoek glaucoom$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er werd geen verhoogd suïciderisico bij volwassenen bij het gebruik van SSRI’s vastgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interacties: er zijn mogelijke interacties met andere geneesmiddelen die eveneens via cytochroom P450 worden gemetaboliseerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $

SSRI

SSRI’s versus andere medicatiegroepen:

• SSRI’s werken pas na 2 tot 3 weken en veroorzaken in de studies meer uitval dan benzodiazepines, maar geven dan weer minder risico van afhankelijkheid. Dit maakt hen meer geschikt voor een langdurige behandeling. Een netwerk-analyse suggereert dat sertraline de eerste keuze behandeling zou zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​  $

Keuze tussen SSRI’s:

• Een netwerk-meta-analyse suggereert dat fluoxetine en sertraline een voordeel zouden hebben ten opzicht van andere SSRI’s, maar harde conclusies zijn niet mogelijk omdat in deze netwerk-meta-analyse de vergelijkingen indirect zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Sertraline is een eerste keuze o.a. bij NICE richtlijnen, dit is gebaseerd op kosteneffectiviteit$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Fluoxetine heeft een zeer lange halfwaardetijd en is daarom bij ouderen te vermijden.
• Sertraline heeft weinig medicamenteuze interacties, geen elektrocardiografische veranderingen en minder risico op symptomen bij het stoppen van de medicatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Omwille van het gunstige bijwerkingenprofiel wordt sertraline  geselecteerd. We wijzen er op dat het gaat over off-label gebruik.

Geselecteerde geneesmiddelen

• sertraline

Bij uitgesproken angst kan in een acute situatie kortstondig een benzodiazepine worden toegediend.

Werkzaamheid

• Benzodiazepines hebben een sneller anxiolytisch effect dan antidepressiva$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Benzodiazepines hebben slechts beperkt effect op lange termijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Ouderen zijn in het algemeen gevoeliger voor de ongewenste effecten van benzodiazepines dan jong(ere) volwassenen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Mobiliteit: Gebruik van benzodiazepines kan aanleiding geven tot een vermindering van de mobiliteit en ADL-activiteiten en mogelijk ook een verhoogd valrisico$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Tolerantie: Kan optreden, zodat er een neiging kan ontstaan om de dosis progressief te verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Afhankelijkheid: Alle hypnotica worden in verband gebracht met bepaalde vormen van fysieke of psychische afhankelijkheid en hebben een risico van misbruik. Afhankelijkheid kan zich manifesteren als:
  • Chronisch gebruik.
  • Niet-geslaagde pogingen tot verminderen of staken van het gebruik$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er bestaat een rebound effect​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Andere dervingsverschijnselen bij staken van de behandeling. Onttrekkingsverschijnselen treden op bij ongeveer 30 tot 45% van de patiënten die benzodiazepines langdurig gebruiken in therapeutische dosis. Deze betreffen onder meer acute angstsymptomen, waarnemingsstoornissen, hallucinaties, depressieve symptomen en, hoewel zeldzaam, convulsies en delirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Accumulatie: Langwerkende benzodiazepines worden afgeraden bij ouderen, wegens het gevaar op accumulatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Verminderde slaapkwaliteit: Benzodiazepines verminderen de REM-slaap$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Cognitieve ongewenste effecten: Anterograde amnesie en paradoxale reacties zoals agitatie, verwardheid en agressie komen nogal eens voor bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, in het bijzonder bij ouderen met organisch cerebrale stoornissen$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Mogelijk verhoogde mortaliteit: Uit een grote retrospectieve cohort studie (n=34.727)  blijkt dat het gebruik van anxiolytica en hypnotica gepaard gaat met een verhoogde mortaliteit, alhoewel het oorzakelijk verband niet aangetoond kon worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Benzodiazepines hebben bovendien mogelijk een negatief effect op niet-medicamenteuze interventies$​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Andere overwegingen
De auteurs van de NICE richtlijn raden aan om voor deze indicatie benzodiazepines niet langer dan 2 tot 4 weken te gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ omwille van het risico op afhankelijkheid en gewenning.

Keuze tussen benzodiazepines
Indien er gekozen wordt voor een kortstondige behandeling met benzodiazepines, gaat de voorkeur uit naar een molecule met intermediaire werkingsduur zonder actieve metabolieten. Bij kortwerkende benzodiazepines kunnen de onthoudingsverschijnselen immers frequenter optreden en heviger zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Oxazepam, alprazolam en lorazepam voldoen aan de criteria. Bij ouderen gaat volgens het Farmacotherapeutisch Kompas de voorkeur naar lorazepam of oxazepam$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. In dit Formularium wordt gekozen voor lorazepam omdat een kleine verpakking beschikbaar is en de prijs laag is.

 

Geselecteerde geneesmiddelen

• lorazepam

We raden aan een langdurige behandeling met benzodiazepines af te bouwen.

De eventuele angststoornis wordt eerst behandeld om de kansen op het succesvol afbouwen van benzodiazepines te verhogen$​​​​​​​​​​​.

• Een Cochrane review$​​​​​​​​​​​ toont aan dat een geleidelijke afbouw te verkiezen is boven abrupt stoppen.
• Overschakelen op benzodiazepines met een lange halfwaardetijd (diazepam) bij patiënten die slaapmiddelen gebruiken, levert geen voordelen oplevert ten opzichte van een geleidelijke afbouw van het gebruikte benzodiazepine$​​​​​​​​​​​.
  • Benzodiazepines met een lange halfwaardetijd veroorzaken door cumulatie meer sufheid en slaperigheid overdag, met een verhoogd risico op vallen$​​​​​​​​​​​.
  • Overschakelen op diazepam wordt alleen aangeraden bij patiënten die overdag benzodiazepines nemen met een korte halfwaardetijd$​​​​​​​​​​​.
  • Na de overschakeling op de equivalente dosis diazepam moet de dosering geleidelijk worden afgebouwd à ratio van 10-20% per week$​​​​​​​​​​​. (zie hiervoor de $).
• Cognitief-gedragstherapeutische technieken tijdens de afbouw, kunnen de kans op succes op korte termijn wel verhogen, maar of dit ook op lange termijn betere resultaten geeft, is niet duidelijk$​​​​​​​​​​​.
• Een stepped-care approach wordt aangeraden, gaande van minimale interventies (brief naar de patiënt, medicatie review), supervised gradual withdrawal tot specialistische interventies (psychotherapie, farmacotherapie)$​​​​​​​​​​​.

De herziening of het afbouwen van anxiogene medicatie is aangewezen. Anxiogene medicatie zijn anticholinergica, corticosteroïden, antihistaminica, stimulerende medicatie, sympathometica en dopaminerge medicatie.  Koffie, thee of andere caffeïnehoudende producten dienen vermeden te worden ^{Anxiety Disorders in Older Patients; Pary R, ..Prim Care Companion CNS Disord. 2019 Jan 31;21(1):18nr02335. doi: 10.4088/PCC.18nr02335. PMID: 30806999}  en $​​ 

De SNRI’s venlafaxine en duloxetine hebben een effect op angststoornissen maar zijn geen eerste keuze omwille van nevenwerkingen $​​​​​​​​​​​. (zie majeure depressie)

Het Geneesmiddelenbulletin besluit op basis van een meta-analyse dat pregabaline gering tot matig werkzamer is dan placebo. De vraag is of de scorevermindering van angst ten opzichte van placebo klinisch relevant is$​​​​. 

β-blokkers worden niet geselecteerd voor de behandeling van angststoornissen omwille van gebrek aan bewijs van werkzaamheid$​​​.

TCA's  hebben een effect op angststoornissen maar zijn geen eerste keuze omwille van nevenwerkingen.

• Anticholinerge ongewenste effecten: komen frequent voor, bijvoorbeeld monddroogte, obstipatie, urineretentie, gezichtsstoornissen en verwardheid tot delirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Orthostatische hypotensie en duizeligheid: zijn een gevolg van de anti-noradrenerge werking. Dit kan leiden tot vallen en andere ongelukken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Cardiovasculaire ongewenste effecten: hypotensie, tachycardie, ritmestoornissen… worden veroorzaakt door een kinidine-achtige werking. Bij overdosering (bv. bij suïcidepogingen) kan deze beïnvloeding aritmieën veroorzaken en levensbedreigend zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Slaperigheid en sufheid: zijn een gevolg van de anti-histaminerge werking. Dit komt voornamelijk voor bij amitriptyline$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interacties: er zijn mogelijke interacties met andere geneesmiddelen die eveneens via cytochroom P450 worden gemetaboliseerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.