L’association de lévodopa + bensérazide à libération immédiate est sélectionnée comme premier choix au stade initial de la maladie de Parkinson sans complication$​​​​​​​​​​​​. Le choix peut se porter sur la lévodopa en libération prolongée dans des cas sélectionnés.

La lévodopa, précurseur de la dopamine, est toujours associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique (bensérazide).

Efficacité

• La lévodopa améliore la sévérité de la maladie par rapport au placebo$​​​​​​​​​​​​.
• La lévodopa est le traitement le plus efficace de la maladie de Parkinson par rapport aux autres possibilités thérapeutiques$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​.

Sécurité

• Complications motrices. Une utilisation prolongée peut entraîner l’apparition de fluctuations motrices$​​​​​​​​​​​​. Ces complications motrices surviennent lorsque la lévodopa n'est plus efficace ('wearing-off') ou inversement lors du pic sérique peu après sa prise (dyskinésies). Le risque de fluctuations de la réponse thérapeutique est d’autant plus important que le patient est jeune lors de l’initiation de la lévodopa$​​​​​​​​​​​​. Les formulations à action prolongée ne ralentissent pas l'apparition de complications motrices$​​​​​​​​​​​​.
• Les autres effets indésirables de la lévodopa sont :
  • Des vertiges, nausées, hallucinations, constipation, hypotension, insomnies, cauchemars et somnolence$​​​​​​​​​​​​.
  • Un arrêt brutal de la lévodopa comporte un risque de survenue d’une rigidité musculaire et d’une hyperthermie prononcée, semblable à un syndrome neuroleptique malin$​​​​​​​​​​​​. C'est pourquoi le traitement ne peut être interrompu abruptement.
  • Les médicaments dopaminergiques (lévodopa, agonistes de la dopamine) peuvent déclencher des troubles du contrôle des pulsions (addiction au jeu, cleptomanie, trichotillomanie, alimentation ou accumulation compulsive, …), le syndrome de régulation de la dopamine (usage excessif de médicaments dopaminergiques), punding (comportement répétitif non productif) et l’apparition d’un comportement sexuel compulsif$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• Le mécanisme de libération prolongée est susceptible de faire varier la résorption gastro-intestinale du produit actif, la biodisponibilité pouvant ainsi fluctuer considérablement$​​​​​​​​​​​​.

Indication des préparations à libération prolongée
Comme nous l'avons dit, les formulations de lévodopa à libération prolongée ne ralentissent pas l’apparition des complications motrices$​​​​​​​​​​​​. Les préparations de lévodopa à libération prolongée au coucher peuvent être envisagées chez des patients présentant des raideurs nocturnes gênantes provoquant une fragmentation du sommeil ou la dystonie matinale$​​​​​​​​​​​​. 
Lors de l’administration de présentations de lévodopa à libération prolongée au coucher, il faut prescrire une dose suffisamment élevée car l'effet s’estompe dès après quelques heures, et le patient se réveillera malgré tout.

Modalités pratiques
Le traitement doit être initié en suivant un schéma progressif, en ciblant la dose la plus faible possible permettant d’obtenir une efficacité suffisante. Ceci réduit le risque de fluctuations motrices induites par la lévodopa. La lévodopa doit être prise au minimum 1 heure avant ou après le repas, éventuellement avec de l'eau, du jus de fruits ou de la compote de pommes. La limitation de la quantité nette de protéines ingérées sur la journée peut améliorer l'efficacité de la lévodopa, comme les repas riches en protéines retardent la résorption du produit$​​​​​​​​​​​​.

• lévodopa + bensérazide

Les guides de pratique conseillent une physiothérapie et l'exercice$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​ malgré les preuves modérées de l'efficacité de la physiothérapie dans les études$​​​​.

Une synthèse méthodique a révélé que la physiothérapie avait un effet limité à court terme sur la mobilité et l'équilibre$​​​​​. Par contre, une RCT n'a pas pu montrer d'effet de l'exercice en cas de maladie de Parkinson légère à modérée (peut-être parce que le traitement n'était pas suffisamment intensif)$​​​​​.

Une étude de la littérature a montré que le contenu de programmes d'exercice comporte de préférence l'apprentissage de tâches significatives qui sont avant tout exercées dans le contexte domestique du patient. Il est possible d'améliorer la marche par l'application de signaux visuels et auditifs exercés pendant un entraînement actif à la marche. Les stratégies cognitives du mouvement peuvent améliorer l'exécution de transferts. La combinaison d'entraînement des membres inférieurs en équilibre et en force est efficace pour améliorer l'équilibre et est plus efficace que l'entraînement en équilibre seul. Dans les études, l'exercice seul n'avait pas d'influence sur l'incidence des chutes ni sur le critère d'évaluation de dépression$​​​​​​.

Selon 1 RCT, le taï chi améliore la stabilité posturale chez des patients parkinsoniens$​​​​​.

Les directives recommandent le traitement logopédique$​​​​​$​​​​​. 
Le traitement de la déglutition peut être envisagé. Nous manquons actuellement de preuves pour en évaluer l'efficacité$​​​​​.

En cas de limitations fonctionnelles légères, et compte tenu des effets indésirables : référer au spécialiste!

Les IMAO-B, comme la sélégiline et la rasagiline, inhibent la dégradation de la dopamine. D’autres études évaluant ces médicaments restent nécessaires$​​​​​​​​, avant de pouvoir les recommander dans la pratique quotidienne$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Ils sont cependant déjà intégrés dans le guide de pratique SIGN comme médicaments de premier choix potentiels$​​​​​​​​, mais selon certains, ils ne devraient pas être utilisés au stade précoce de la maladie de Parkinson$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​.

Efficacité

• Selon la directive multidisciplinaire de la CBO, les IMAO-B ont un effet favorable sur les symptômes moteurs et réduisent les besoins en lévodopa$​​​​​​​​.
• Un essai récent n'a pas montré d'avantage de la mise en route d'un IMAO-B à la place de la lévodopa$​​​​​​​​.

Sécurité

• Syndrome sérotoninergique : il faut éviter leur utilisation concomitante avec des antidépresseurs à action sérotoninergique$​​​​​​​​.
• Effets cognitifs : chez les personnes âgées, principalement celles qui présentent des troubles cognitifs, l’effet amphétaminique des IMAO-B peut provoquer des hallucinations et de la confusion, accompagnées ou non d'insomnie. Par contre, l'effet amphétaminique de la sélégiline peut être mis à profit pour réduire la somnolence diurne et améliorer l'inactivité des patients$​​​​​​​​. 

Les agonistes de la dopamine ne sont pas sélectionnés en raison de leurs effets indésirables non-moteurs.
Les agonistes de la dopamine peuvent être répartis entre dérivés de l’ergot de seigle (bromocriptine et pergolide) et autres (pramipexole, ropinirole et système transdermique de rotigotine).

Efficacité

• Les agonistes de la dopamine sont moins efficaces que la lévodopa$​​​​​$​​​​​.
• Une étude récente ne révèle aucun avantage de l'instauration d'un agoniste de la dopamine au lieu de la lévodopa$​​​​​.

Sécurité

• Les agonistes de la dopamine provoquent moins de complications motrices que la lévodopa$​​​​​.
• Ils causent par contre davantage d’effets indésirables non moteurs comme des hallucinations, de l’hypotension, des troubles du contrôle des pulsions ou une somnolence diurne accrue$​​​​​$​​​​​. Le risque de survenue de ces effets indésirables augmente avec l’âge du patient$​​​​​. En raison de leurs effets indésirables non moteurs, les agonistes dopaminergiques ne sont pas un traitement de premier choix chez la personne âgée.
• Une fibrose des valves cardiaques, de la plèvre, du péritoine et du péricarde a été observée lors de l'emploi de dérivés de l’ergot de seigle$​​​​​$​​​​​$​​​​​. Ils ne sont plus recommandés à la lumière de ces effets indésirables.

Chez la personne âgée, l’amantadine augmente fortement le risque de troubles cognitifs. Elle ne doit donc pas être prescrite en raison du risque fortement accru d'hallucinations$​​.

Les anticholinergiques peuvent avoir un effet bénéfique sur les tremblements mais ne constituent pas un premier choix en raison du risque élevé d’effets indésirables neuropsychiatriques$​​​.