De associatie van levodopa + benserazide met directe afgifte wordt geselecteerd als eerste keuze bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de ongecompliceerde fase$​​​​​​​​​​​​. In geselecteerde gevallen kan gekozen worden voor levodopa met gereguleerde afgifte.

Levodopa is een precursor van dopamine en is steeds geassocieerd aan een inhibitor van het perifere dopa-decarboxylase (benserazide). 

Werkzaamheid

• Levodopa verbetert de ziekte-ernst ten opzichte van placebo$​​​​​​​​​​​​.
• Levodopa is de meest werkzame therapie voor de ziekte van Parkinson ten opzichte van de andere therapeutische mogelijkheden$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​.

Veiligheid

• Motorische complicaties: Levodopa kan bij langdurig gebruik motorische fluctuaties veroorzaken$​​​​​​​​​​​​. Motorische complicaties treden op wanneer levodopa uitgewerkt is (“wearing-off”) of bij de piekwerking, kort na de toediening (dyskinesieën). Hoe jonger de patiënt is bij het starten van levodopa, hoe groter de kans op deze fluctuaties$​​​​​​​​​​​​. Levodopapreparaten met verlengde werking vertragen het optreden van motorische complicaties niet$​​​​​​​​​​​​.
• Andere ongewenste effecten van levodopa zijn:
  • duizeligheid, nausea, hallucinaties, obstipatie, hypotensie, slapeloosheid, nachtmerries en somnolentie$​​​​​​​​​​​​.
  • Risico op het optreden van uitgesproken hyperthermie en spierrigiditeit, gelijkend op het maligne neuroleptisch syndroom$​​​​​​​​​​​​, bij het plots stoppen van levodopa. Stoppen van de behandeling mag hierom niet abrupt gebeuren.
  • Dopaminerge geneesmiddelen (levodopa, dopamine-agonisten) kunnen aanleiding geven tot impulscontrolestoornissen (pathologisch gokken, kleptomanie, trichotillomanie, compulsief eten, vergaren, …) het dopaminedisregulatiesyndroom (excessief gebruik van dopaminerge medicatie), punding (repetitieve gedragingen die onproductief zijn) en compulsief seksueel gedrag$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• Levodopa met gereguleerde afgifte geeft een verhoogde kans op een wisselende resorptie vanuit de gastro-intestinale tractus, waardoor ook de biologische beschikbaarheid sterk kan wisselen$​​​​​​​​​​​​.

Indicatie voor preparaten met gereguleerde afgifte
Levodopapreparaten met verlengde werking vertragen het optreden van motorische complicaties niet$​​​​​​​​​​​​. Bij patiënten met hinderlijke nachtelijke stijfheid en daardoor een gefragmenteerde slaap, of bij patiënten met ochtendlijke dystonie, kunnen levodopa preparaten met gereguleerde afgifte overwogen worden, in te nemen voor de nacht$​​​​​​​​​​​​. Bij inname van levodopa preparaten met gereguleerde afgifte voor het slapengaan, dient een voldoende hoge dosering te worden voorgeschreven, omdat anders het effect al na enkele uren is uitgewerkt en de patiënten dan alsnog wakker worden.

Praktische modaliteiten
Levodopa dient met een opbouwschema gestart te worden, waarbij gestreefd wordt naar de laagste dosering waarmee een goed effect bereikt wordt. Hierdoor wordt het risico op levodopa-geïnduceerde motorische responsfluctuaties verminderd. Levodopa dient minimaal 1 uur voor of na de maaltijden ingenomen te worden, eventueel met water, sap of appelmoes. Het verlagen van de netto-eiwitinname over de dag kan de effectiviteit van levodopa verbeteren, aangezien eiwitrijk voedsel de absorptie van levodopa vermindert$​​​​​​​​​​​​.

• levodopa + benserazide

Richtlijnen raden fysio-en oefentherapie aan$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​ ondanks het slechts matige bewijs voor de werkzaamheid van fysiotherapie uit onderzoek$​​​​.

Een systematische review vond dat fysiotherapie een klein effect heeft op mobiliteit en evenwicht op korte termijn$​​​​​. Een RCT kon daarentegen geen effect aantonen van oefentherapie bij milde of matige ziekte van Parkinson (mogelijk doordat de therapie niet intensief genoeg was)$​​​​​.

Uit literatuuronderzoek blijkt dat de inhoud van oefenprogramma’s best bestaat uit het aanleren van betekenisvolle taken die bij voorkeur worden getraind in de huiselijke omgeving van de patiënt. Het looppatroon kan worden verbeterd door het toepassen van visuele en auditieve signalen die geoefend worden tijdens actieve looptraining. Cognitieve bewegingsstrategieën kunnen het uitvoeren van transfers verbeteren. De combinatie van balanstraining en krachttraining van de onderste ledematen is effectief om de balans te verbeteren en is effectiever dan balanstraining alleen. In de studies had oefentherapie geen invloed op valincidentie noch op de uitkomstmaat depressie$​​​​​​.

Tai Chi verbetert volgens 1 RCT de posturale stabiliteit bij parkinsonpatiënten$​​​​​​.

Richtlijnen raden logopedische behandeling aan$​​​​​$​​​​​. 
Sliktherapie kan overwogen worden. Er is momenteel onvoldoende evidentie om de werkzaamheid hiervan te beoordelen$​​​​​.

Bij lichte functiebeperkingen:  doorverwijzen naar de specialist!

MAO B-inhibitoren, zoals selegiline en rasagiline, verhinderen de afbraak van dopamine. Er is meer onderzoek met deze middelen vereist$​​​​​​​​, vooraleer ze aangeraden kunnen worden in de dagelijkse praktijk$​​​​​​​​$​​​​​​​​. In de SIGN richtlijn zijn ze al opgenomen als mogelijke eerste keuze geneesmiddelen$​​​​​​​​, maar volgens sommigen worden ze best niet gebruikt in het beginstadium van de ziekte van Parkinson$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​.

Werkzaamheid

• Volgens de multidisciplinaire CBO-richtlijn hebben MAO B-inhibitoren een gunstige invloed op de motorische symptomen en doen ze de behoefte aan levodopa dalen$​​​​​​​​.
• Een recente trial toonde geen voordeel van het starten met een MAO B-inhibitor in plaats van levodopa$​​​​​​​​.

Veiligheid

• Serotoninesyndroom: MAO B-inhibitoren worden best niet gecombineerd met antidepressiva met serotonerge activiteit$​​​​​​​​.
• Cognitieve effecten: MAO-B inhibitoren kunnen bij oudere patiënten, vooral zij die een cognitieve stoornis hebben, aanleiding geven tot het ontstaan van hallucinaties en verwardheid, al of niet gepaard met slapeloosheid, op basis van een amfetamine effect. Anderzijds kan het amfetamine-effect van selegiline gebruikt worden om de slaperigheid overdag en de inactiviteit te verbeteren$​​​​​​​​. 

Dopamine-agonisten worden niet geselecteerd omwille van de niet-motorische ongewenste effecten.
Dopamine-agonisten worden onderverdeeld in ergot-derivaten (bromocriptine en pergolide), en niet-ergot-derivaten (pramipexol en ropinirol en rotigotinepleister).

Werkzaamheid

• Dopamine-agonisten zijn minder werkzaam dan levodopa$​​​​​$​​​​​.
• Een recentere trial toonde geen voordeel van het starten met een dopamine-agonist in plaats van levodopa$​​​​​.

Veiligheid

• Dopamine-agonisten veroorzaken minder motorische complicaties dan levodopa$​​​​​.
• Zij veroorzaken  meer niet-motorische ongewenste effecten zoals hallucinaties, hypotensie, impulscontrolestoornis of een toegenomen slaperigheid overdag$​​​​​$​​​​​. De kans op ongewenste effecten door dopamine-agonisten is groter naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt$​​​​​. Omwille van deze niet-motorische ongewenste effecten zijn dopamine-agonisten geen eerste keuzemiddelen bij ouderen.
• Fibrose van de hartkleppen, pleura, peritoneum en pericard werd waargenomen bij gebruik van ergot-derivaten$​​​​​$​​​​​$​​​​​. Omwille van deze ongewenste effecten worden ergot-derivaten niet langer geadviseerd.

Bij oudere patiënten, en zeker bij patiënten met cognitieve stoornissen, moet amantadine niet worden voorgeschreven in verband met een sterk verhoogd risico op het ontstaan van hallucinaties$​​.

Anticholinergica kunnen een goed effect hebben op de tremor, maar vanwege de kans op neuropsychiatrische bijwerkingen zijn ze geen geneesmiddel van eerste keuze$​​​.