PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

• Dans les troubles du comportement chez les patients atteints de démence, les antipsychotiques ont un rapport bénéfice/risque défavorable, même en présence d'une composante psychotique.  Leur efficacité est très limitée.   Si ces médicaments sont quand même utilisés, la durée du traitement doit être la plus courte possible et la dose la plus faible possible, et il convient d’évaluer régulièrement la nécessité de poursuivre le traitement. Lors de l’instauration du traitement, il convient de prévoir, dans les 3 mois, une date pour l'arrêt de l'antipsychotique.
• La posologie est donnée ici à titre indicatif et doit être adaptée individuellement, en se basant sur la réponse clinique, l'apparition d'effets indésirables extrapyramidaux et le degré de sédation.  Chez les patients souffrant d'épilepsie un ajustement des traitements antiépileptiques préventifs devra être envisagé en raison de l'éventuel abaissement du seuil convulsif.  Adapter la dose en cas d'insuffisance hépatique ou rénale.
• Avant de commencer le traitement, l’état de santé du patient et son risque cardiovasculaire sont évalués.  Le traitement est ensuite initié en tenant compte du type de démence, des comorbidités et du risque cardiovasculaire du patient.
• À faible dose, aucune surveillance par électrocardiogramme n'est nécessaire. Aux doses supérieures à 2 mg, il est indiqué d'évaluer le risque individuel de torsade de pointes et de surveiller l'ECG avant le début du traitement et après avoir atteint le Tmax (Tmax Haldol 2-6h).  Si le QT est allongé, la dose doit être réduite.  Si l'intervalle QT est supérieur à 500 ms ou prolongé de plus de 60 ms par rapport à la valeur initiale, l'antipsychotique doit être réduit ou arrêté.
• En ce qui concerne les effets métaboliques, il est recommandé de suivre régulièrement le poids, la pression artérielle et certains paramètres métaboliques (glycémie, lipides).
• Prendre en compte le risque de chute et ses conséquences.  Arrêter l’halopéridol (rispéridone) en cas d'antécédents de chute ou de tendance à la chute.
• En cas d'amélioration des troubles du comportement, il convient d’arrêter progressivement l'antipsychotique.
  • En cas d'une agitation/d'agression aiguë, on arrête les antipsychotiques dès que la situation est normalisée.
  • En cas de trouble du comportement non aigu, la prescription est limitée à 12 semaines sans symptômes.  On tente de réduire progressivement ou d'arrêter tous les 3 mois (certains comportements diminuent avec la progression de la maladie).
• L'arrêt progressif des antipsychotiques doit être associé à des interventions non médicamenteuses (l'augmentation de la socialisation, l'exercice physique…). Surveiller le patient chaque semaine, puis une fois par mois jusqu’à 4 mois après l'arrêt de l’antipsychotique.  Réduire la dose de moitié tous les quinze jours pour atteindre une dose faible (Haldol 2 mg Rispéridone 2 mg).  Après deux semaines de traitement à faible dose, le traitement peut être arrêté.
• La prudence est de rigueur en cas de vague de chaleur : troubles de la régulation thermique.

• système nerveux central: effets extrapyramidaux (dystonies aiguës, parkinsonisme (plus fréquents chez les personnes âgées), acathisie, dyskinésie tardive, syndrome malin des neuroleptiques), sédation, diminution du seuil convulsif
• cardiovasculaire: hypotension orthostatique (surtout par voie parentérale), tachycardie, allongement de l’intervalle QT et arythmies (risque de torsades de pointes), risque accru de mort subite cardiaque surtout à doses élevées ou lors d’augmentation trop rapide des doses
• risque accru de décès et d’accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de démence (augmente avec la durée du traitement)
• risque accru d’accident thromboembolique veineux
• effets anticholinergiques (faibles)
• troubles de la déglutition souvent lors de traitement au long cours associé à de la dyskinésie tardive (risque de cachexie, déshydratation, sensation d’étoufffement, fausse route, pneumonie)

Voir Répertoire CBIP 10.2.1