Formularium Ouderenzorg

Algemene beschouwingen: val- en fractuurrisico

Literatuur geraadpleegd tot: 30/05/2017

A. Doel van de behandeling

De aanpak van osteoporose is gericht op het voorkomen van fracturen en niet om de botmineraaldichtheid ($) te verhogen. Een gedaalde botkwaliteit is één van de risicofactoren voor het ontstaan van fracturen, maar niet de enige. Bij hoogbejaarden is de kans op een fractuur hoog, niet alleen door de lagere BMD, maar ook door het toegenomen valrisico. Het is dus belangrijk om niet alleen het fractuurrisico te onderzoeken, maar ook het valrisico. Bij personen van gemiddeld 78-80 jaar oud voorspelt een hoog risico op valincidenten beter het optreden van niet-vertebrale fracturen dan een negatieve evolutie van de BMD$​​​​​​​​​​.

B. Fractuurrisico

• De $ wordt beschouwd als de gouden standaard voor het bepalen van het osteoporosegerelateerde fractuurrisico. De relatief lage predictieve waarde van de BMD en het hoge aandeel vals negatieve resultaten maken het gebruik van enkel de BMD niet geschikt voor het detecteren van een fractuurrisico$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Specifiek bij rusthuisbewoners zijn het risico op valincidenten en cognitieve stoornissen verhoogde risicofactoren voor fracturen$​​​​​​​​​​.
• Andere klassiek beschreven risicofactoren voor broosheidfracturen zijn: roken, overdreven alcoholgebruik, leeftijd, vrouwelijk geslacht, gebruik van corticosteroïden, een familiale en persoonlijke voorgeschiedenis van broosheidfractuur, een lage BMI, andere aandoeningen die secundaire osteoporose kunnen veroorzaken (bv. reumatoïde artritis, hyperparathyroïdie). Naast corticosteroïden kunnen ook andere middelen het fractuurrisico verhogen: de aromatase-inhibitoren, anti-androgenen, anti-epileptica, glitazones.
• Het FRAX-model wordt voorgesteld door de WGO om het 10-jaars fractuurrisico te berekenen op basis van patiëntgerelateerde risicofactoren, al dan niet met inbegrip van de BMD. Het FRAX-model kan online geraadpleegd worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Omdat het valrisico en een zekere dosisafhankelijkheid van bepaalde risicofactoren (alcohol, aantal vroegere fracturen) niet in rekening gebracht wordt, heeft deze tool slechts een matig vermogen om fracturen te voorspellen, vooral wanneer het gaat over andere dan heupfracturen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• De tool QFracture is iets performanter, maar complexer en moeilijker uitvoerbaar$​​​​​​​​​​.
• NHG stelt een risicoscore van fracturen voor (en een therapeutische strategie die ervan afhangt) die in de eerstelijnszorg zeer nuttig zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

 

Kenmerk	Criterium	Score
Leeftijd	≥ 60 jaar	1
	≥ 70 jaar	2
Laag lichaamsgewicht < 60 kg of BMI < 20 kg/m2		1
≥ 2 vallen in afgelopen 12 maanden		1
Ouder met heupfractuur		1
Eerdere fractuur in afgelopen 2 jaar; vanaf 50 jaar > 2 jaar geleden	1 fractuur	1
	≥ 2 fracturen	2

Totaal: Lage risicoscore als < 4; hoge risicoscore als ≥ 4. Als score ≥ 4, complementaire aanpak overwegen.

 

C. Valrisico

• De preventie van fracturen bij ouderen moet ook valincidenten voorkomen. Bij deze aanpak moet rekening gehouden worden met een voorgeschiedenis van valincidenten, intrinsieke factoren (visuele deficiëntie, spierzwakte, evenwichtstekort, enz.) en extrinsieke factoren (omgevingsveiligheid).
• Evaluatietabellen van het valrisico en tabellen van gestructureerd onderzoek kunnen professionals in de gezondheidszorg ondersteunen bij het beoordelen van dit risico$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• De geneesmiddelenklassen geassocieerd met een verhoogd valrisico zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​: narcotische analgetica$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa, antidepressiva en de geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken of verergeren: vasodilatoren antihypertensiva$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten, inhibitoren van het renine-angiotensinesysteem, α-blokkers en dopaminerge middelen (b.v. levodopa). 
• Bij een oudere, thuiswonende populatie in relatief goede gezondheid lijkt een antihypertensieve behandeling met hoge dosissen het valrisico niet te verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​. De cohortstudie bij ongeveer één miljoen Noren wijst echter op een verhoogd valrisico met heupfracturen bij oudere personen die lisdiuretica of ACE-inhibitoren gebruiken. Het risico lijkt te verlagen met de andere antihypertensiva$​​​​​​​​​.
• ​Polymedicatie waaronder een antidepressivum of een benzodiazepine is geassocieerd met meer valincidenten met letsels en een groter aantal valincidenten$​​​​​​​​​.
• De Downton Fall Risk Index evalueert het valrisico en lijkt tevens performant om het risico op letsels ter hoogte van het hoofd en heupfracturen ten gevolge van een val te beoordelen$​​. Deze schaal houdt rekening met : geneesmiddelen (sederende middelen, antidepressiva, antiparkinsonmiddelen), valantecedenten, cognitieve problemen, gangstoornissen, sensoriële stoornissen (zicht, gehoor)$​​.