Oefentherapie is gunstig gebleken om de pijn te verlichten en de functionele capaciteiten te verbeteren (harde bewijzen voor gonartrose, minder voor coxartrose)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

De NICE-richtlijn beklemtoont het belang van oefentherapie bij artrose, onafhankelijk van leeftijd, comorbiditeit, ernst van de pijn of de handicap; het programma moet individueel worden aangepast om een optimale deelname te verzekeren$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Gonartrose
  Een meta-analyse en 2 systematische reviews van de Cochrane Collaboration ondersteunen deze aanbeveling: $

• Coxartrose
  Er zijn voldoende bewijzen ten gunste van oefentherapie voor de behandeling van coxartrose: $
   
• Artrose van de handen
  Bij artrose van de handen zijn specifieke oefeningen werkzaam gebleken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Een RCT over 12 maanden toont aan dat gewichtsreductie bij obese patiënten met gonartrose (gemiddelde leeftijd 63 jaar) de pijn significant vermindert$​​​​.

Werkzaamheid

• Paracetamol versus placebo
  • ​​Voor coxartrose of gonartrose toont een meta-analyse de (weliswaar klinisch weinig belangrijke) werkzaamheid aan van paracetamol op de pijn en de invaliditeit op korte termijn (voor lage rugpijn kan de werkzaamheid niet worden aangetoond)$​​​​​​​​.
  • Een netwerkmeta-analyse (directe en indirecte vergelijkingen samen)$​​ toont dat de werkzaamheid van paracetamol voor pijnverlichting en verbetering van functionele capaciteit bij coxartrose en gonartrose geen minimaal klinisch relevant verschil van 9mm op een Visuele Analoge Schaal (VAS) van 100mm bereikt.
  • ​Een systematische review van de Cochrane Collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ besluit dat paracetamol werkzamer is dan placebo in geval van pijn ten gevolge van artrose. Het is bewezen dat paracetamol op lange termijn niet erg werkzaam is voor de behandeling van artrose$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Paracetamol versus NSAID’s
  • ​​Een systematische review van de Cochrane collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ komt tot het besluit dat bij artroseklachten paracetamol werkzamer is dan placebo, wat ook bevestigd is in een recentere review$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ waarin echter benadrukt werd dat het om een beperkt effect ging. De verschillen tussen paracetamol en NSAID’s zijn statistisch significant maar hebben slechts een beperkte klinische betekenis$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Voor gonartrose, met een follow-up van 12 weken, is een behandeling van 2 tot 4 weken met diclofenac (maximum 3 x 50 mg) niet superieur aan paracetamol (3 x 1 g) om de pijn te verlichten en om de functionele vermogens te verbeteren$​​​​​​​.
  • De auteurs van een meta-analyse , die de werkzaamheid van NSAID’s (COX-2 selectieve inbegrepen) vergeleek met paracetamol voor de behandeling van artrose komen tot het besluit dat NSAID’s statistisch superieur zijn aan paracetamol op gebied van pijnbehandeling bij rust en inspanning. Dit verschil kan echter klinisch nauwelijks relevant genoemd worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er zijn geen vergelijkende studies tussen paracetamol en lokale NSAID’s wat betreft werkzaamheid in geval van artrose$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

​​​Veiligheid

• De drempel voor levertoxiciteit is verlaagd bij lever- of nierinsufficiëntie, bij alcoholici, bij ondervoede patiënten of patiënten met een laag lichaamsgewicht (< 50 kg) en bij chronische ondervoeding
• Met paracetamol treden minder gastro-intestinale ongewenste effecten op dan met NSAID’s. 

Aanbevelingen

Een literatuuroverzicht over chronische pijn (de meeste studies hebben betrekking op artrose), bij personen van minstens 65 jaar, concludeert dat de bewijzen een stapsgewijze benadering ondersteunen met paracetamol in de eerste lijn$​​​​​​​​​​​.

• paracetamol

Werkzaamheid versus placebo

• Een literatuuronderzoek over het effect van diclofenac gel bij gonartrose toont een significante pijnreductie en een verbetering van de functionele mogelijkheden ten opzichte van placebo- of vehiculumgel met NNT’s tussen 4 en 6, afhankelijk van de studies (5 RCT’s)$​​​​​​​​.
• Een systematische review onderzocht de werkzaamheid van topische NSAID's bij artrose van de knie of van de handen, de onderzochte producten waren diclofenac en ketoprofen in de vorm van gel, emulsie of pleister. Veel studies waren van korte duur; dit vormt het grootste risico op bias. De meta-analyses die de studies volgens duur groeperen (gaande van 2 tot 3 weken tot 8 tot 12 weken) tonen echter allemaal gunstige resultaten. Topische NSAID's zijn significant werkzamer dan placebo voor een pijnverlichting van minstens 50%, bij 60% van de patiënten die deelnamen aan de studies. Er is matige kwaliteit van bewijs van werkzaamheid voor diclofenac en ketoprofen$​​​​​​​​.
• Een RCT, gepubliceerd in 2013, toont een superieure werkzaamheid van het vehiculum alleen versus ketoprofen in de vorm van gel (uiterst vervormbare blaasjes) bij gonartrose, over 12 weken behandeling$​​​​​​​​.

Werkzaamheid: vergelijkende studies

• De directe vergelijkingen tussen lokale NSAID’s en NSAID’s per os tonen geen verschil qua werkzaamheid, maar veel gegevens zijn noch gepubliceerd noch toegankelijk$​​​​​​​​.
• Er is geen onderzoek gepubliceerd waarin de effectiviteit van topische NSAID’s bij artrose werd vergeleken met paracetamol$​​​​​​​​.

Veiligheid

• Topische NSAID’s kunnen ernstige systemische ongewenste effecten uitlokken, zelfs al lijken deze zeer zeldzaam: huidafwijkingen (die zich ook kunnen ontwikkelen op een afstand van de applicatiezone), astma, gastro-intestinale bloeding, acute nierinsufficiëntie door een immuno-allergisch mechanisme of verergering van een chronische nierinsufficiëntie$​​​​​​​​. Gevallen van ernstige huidreacties (fotosensibilisatie) werden gerapporteerd met bepaalde topische NSAID’s$​​​​​​​​.
• Topische NSAID’s veroorzaken vaker lokale reacties dan NSAID’s per os, zonder verhoging van het risico van andere (ernstige) ongewenste effecten. Lokale NSAID’s veroorzaken minder gastro-intestinale ongewenste effecten dan orale NSAID’s.

Selectie

• Door gebrek aan evidentie voor een bewezen verschil in effectiviteit tussen topische en orale NSAID’s en een verhoogd risico op ongewenste effecten met orale NSAID's, zeker bij ouderen, kan men wegens de werkzaamheid op korte termijn, een topisch NSAID overwegen bij falen van paracetamol. Het vertrouwen van de patiënt in bepaalde types behandeling is bijzonder belangrijk op dit vlak$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
• Men dient ook rekening te houden met het frequent gebruik (4 x per dag voor artrose ter hoogte van de hand) en de kostprijs van de behandeling.
• We selecteren diclofenac voor lokaal gebruik gedurende maximum 2 weken bij pijnlijke artrose ter hoogte van de hand of van de knie.

• diclofenac gel

NSAID’s versus placebo

​Werkzaamheid

• Een meta-analyse toont aan dat NSAID’s, op korte termijn gebruikt, de pijn door gonartrose “een beetje” beter kunnen verminderen dan placebo. Er is geen enkel argument voor gebruik op lange termijn$​​​​​​​​​​​​​​.
• Een netwerkmeta-analyse (directe en indirecte vergelijkingen samen)$​​​ toont aan dat de werkzaamheid van de NSAIDs voor pijnverlichting en verbetering van functionele capaciteit bij coxartrose en gonartrose geen verschil van 9mm op een Visuele Analoge Schaal (VAS) van 100mm bereikt (met uitzondering van diclofenac).

NSAID's versus paracetamol

Werkzaamheid
Een systematische review van de Cochrane collaboration$​​​​​​ komt tot het besluit dat bij artroseklachten paracetamol werkzamer is dan placebo, wat ook bevestigd is een recentere review$​​​​​​ waarin echter benadrukt werd dat het om een beperkt effect ging. De verschillen tussen paracetamol en NSAID’s zijn statistisch significant maar hebben slechts een beperkte klinische betekenis$​​​​​​.

NSAID’s onderling vergeleken

Werkzaamheid
Een systematische review toonde aan dat COX-2 selectieve NSAID’s (coxibs) niet werkzamer waren dan klassieke NSAID’s (diclofenac, ibuprofen en naproxen) in geval van chronische musculoskeletale pijn$​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
De veiligheid van verschillende NSAID’s kan verschillen (zie de bespreking van ibuprofen bij [indications:280] in het hoofdstuk “Pijn en koorts”).

• ibuprofen

​Werkzaamheid

NSAID’s versus placebo

Gonarthrose

• Een meta-analyse toont dat NSAID’s, op korte termijn gebruikt, de pijn door gonartrose “een beetje” beter kunnen verminderen dan placebo. Er is geen enkel argument voor gebruik op lange termijn$​​​​​​​​​​​​​​.
• Een netwerk meta-analyse toont aan dat NSAID's versus placebo werkzaam zijn voor pijnverlichting op 3 maanden. De werkzaamheid is hoger dan die van paracetamol voor pijnverlichting, functionele criteria en gewrichtsstijfheid. Er is geen vergelijking op lange termijn, en ook niet wat de veiligheid betreft$​​.

NSAID's versus paracetamol

• Een systematische review van de Cochrane collaboration$​​​​​​​​ komt tot het besluit dat bij artroseklachten paracetamol werkzamer is dan placebo, wat ook bevestigd is een recentere review$​​​​​​​​ waarin echter benadrukt werd dat het om een beperkt effect ging. De verschillen tussen paracetamol en NSAID’s zijn statistisch significant maar hebben slechts een beperkte klinische betekenis$​​​​​​​​.
• In een RCT bij patiënten met gonartrose, met een follow-up van 12 weken, is een behandeling met diclofenac (maximum 3 x 50 mg) gedurende 2 tot 4 weken niet superieur aan paracetamol (3 x 1 g) om de pijn te verlichten en de functionele vermogens te verbeteren$​.​

NSAID’s onderling vergeleken

• Een systematische review toonde aan dat COX-2 selectieve NSAID’s (coxibs) niet werkzamer waren dan klassieke NSAID’s (diclofenac, ibuprofen en naproxen) in geval van chronische musculoskeletale pijn$​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
De veiligheid van verschillende NSAID’s kan verschillen (zie de bespreking van ibuprofen bij [indications:280] in het hoofdstuk “Pijn en koorts”).

• ibuprofen

Werkzaamheid

• Gonartrose
  • Bij artrose van de knie is in meerdere meta-analyses aangetoond dat corticosteroïden in intra-articulaire injectie werkzamer zijn dan placebo. De symptomen verminderen in de loop van de twee eerste weken na de injectie. Over de werkzaamheid op lange termijn bestaat geen zekerheid$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • ​​Een netwerk meta-analyse toont aan dat intra-articulaire infiltraties met corticosteroïden versus placebo werkzaam in geval van gonartrose om de pijn na 3 maanden te verlichten, zonder significant verschil ten opzichte van de NSAID's$​​​​​​​​​​.
  • Een systematische review van de Cochrane Collaboration benadrukt het sterk heterogene karakter van de studies, hun beperkte populatie en de algemeen slechte kwaliteit ervan$​​​​​​​​​​.
  • ​​Een RCT bij gonartrose toont geen nut aan van de toevoeging van een intra-articulaire infiltratie met een corticosteroïd vóór oefentherapie om de pijn te verlichten$​​​​​​​​​​.
  • Een RCT bij een populatie met een gemiddelde leeftijd van 57 tot 59 jaar toont aan dat herhaalde intra-articulaire injecties (elke 3 maand gedurende 2 jaar) met corticosteroïden (triamcinolone) versus een fysiologische oplossing de pijn niet op significante wijze verbeteren en kraakbeenverlies veroorzaken$.
• Artrose van de schouder
  • Bij ernstige schouderpijn zou het gebruik van een op een correcte wijze toegediende lokale corticosteroïdinfiltratie (bv. subacromiale infiltraties) relatief snel maar gedurende korte tijd voor pijnstilling kunnen zorgen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Over de werkzaamheid van intra-articulaire corticosteroïdinjecties bestaat echter geen zekerheid$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie
Er bestaan verschillende preparaten die in situ kunnen worden aangewend. De werkzaamheid is nagenoeg gelijk. We selecteren betamethason, de enige molecule waarvan zowel een kortwerkende wateroplosbare als een traag vrijkomende, langwerkende kristallijne vorm bestaat.

• betamethason - intra-articulair

Bij coxartrose of gonartrose in een overwegend vrouwelijke populatie met een gemiddelde leeftijd van 68 jaar en overgewicht, toont een review van de Cochrane Collaboration de werkzaamheid aan van oefentherapie voor de verlichting van pijn en invaliditeit en een betere levenskwaliteit$​​​.

• Mobilisatietherapie, warmte-of koude-applicatie, lichaamsbeweging, maatregelen omtrent gewichtsdaling bij obese patiënten, het gebruik van een wandelstok e.d. kunnen overwogen worden in de eerste lijn, maar er zijn geen duidelijke bewijzen voor de werkzaamheid van deze behandelingen$​​​​​​​​​​.
• Voor gonartrose heeft ultrasone therapie een bescheiden werkzaamheid op de pijn en zij verbetert significant de functionele vermogens$​​​​​​.
• Voor het beoefenen van tai chi is de evidentie beperkt$​​​​​​​​​​.

Op korte termijn (10 dagen) blijkt het toevoegen van ibuprofen aan paracetamol werkzamer te zijn dan paracetamol alleen (maar niet werkzamer dan ibuprofen alleen) voor het verlichten van kniepijn bij artrose$​​​.

Werkzaamheid

Een systematische review van de Cochrane Collaboration toont aan dat opioïden (oraal of transdermaal) versus placebo of geen interventie bij coxartrose of gonartrosede pijn verminderen en de functionele vermogens verhogen. De winst is echter klein en voor het eindpunt pijn is de klinische relevantie twijfelachtig$​​​​.

Veiligheid

Uit een systematische review van de Cochrane Collaboration blijkt dat opioïden (oraal of transdermaal) versus placebo of geen interventie, in geval van coxartrose of gonartrose, het risico verhogen op ongewenste effecten, op stopzetting van de behandeling omwille van een ongewenst effect en op afhankelijkheid van opioïden$​​​​​​.

Conclusie

Algemeen beschouwd kan morfine gebruikt worden bij chronische pijn in geval van onvoldoende effect van andere behandelingen, maar het gebruik ervan moet voorzichtig gebeuren en regelmatige herbeoordeling is noodzakelijk$​​​​​​, voornamelijk wegens het risico op afhankelijkheid. (meer informatie over de krachtige opioïden:[indications:281]).

• Bij gonartrose en op korte termijn is er enig gunstig effect aangetoond van capsaïcine$​​.
• Er zijn echter nogal wat bezwaren: een zeer vaak optredend branderig gevoel bij applicatie, een langzame werkingsduur (gemiddeld na 2 weken) en de noodzaak om het product frequent (aangeraden wordt: vier maal daags) aan te brengen$​​.

De bewijzen over de werkzaamheid van acupunctuur tegen pijn zijn tegenstrijdig$​​​​; een meta-analyse op basis van individuele gegevens, die de kenmerken van de geïncludeerde patiënten niet beschrijft, wijst op het beperkte nut van acupunctuur in geval van chronische lage rugpijn, nekpijn, gonartrose of hoofdpijn$​​​​.
Bij chronische kniepijn bij patiënten van minstens 50 jaar was behandeling met acupunctuur niet werkzamer dan nepacupunctuur(sham)$​​.

Een meta-analyse toonde de werkzaamheid aan van een orthese in valgushouding ten opzichte van het niet dragen ervan voor pijnverlichting en verbetering van de functie. De effectgrootte is echter niet klinisch relevant$​​​. 
Een systematische review van de Cochrane Collaboration concludeert dat er geen bewijs is dat orthesen en spalken nuttig zijn voor de pijn, de functie en de gewrichtsstijfheid$​​​.
Conclusie:
Er is geen bewijs van enig klinisch relevant effect van orthesen in de behandeling van gonartrose.

Elektrostimulatie is (op middellange termijn) onvoldoende werkzaam bij gonartrose$​.

• In vitro is aangetoond dat glucosamine het chondrocytenmetabolisme kan wijzigen. Het is echter niet duidelijk of glucosamine na orale toediening de chondrocyten wel degelijk bereikt. Het is ook onduidelijk of de stabilisering van de vermindering van de gewrichtsruimte van het kniegewricht, die in sommige placebogecontroleerde studies met beeldvorming werd aangetoond, zich op lange termijn vertaalt in klinisch significante eindpunten zoals een vertraging van het functieverlies of minder nood aan het plaatsen van een knieprothese$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• Publicatiebias en de middelmatige kwaliteit van sommige publicaties laten niet toe om een betrouwbare uitspraak te doen; het is dus niet bewezen dat glucosamine een voordeel biedt ten opzichte van placebo bij patiënten met artrose$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• Een meta-analyse gepubliceerd in 2010 besloot dat, vergeleken met placebo, glucosamine de pijn ten gevolge van gonatrose of coxartrose niet vermindert$​​​​​​​​​​​​.
• Meerdere recente meta-analyses vonden geen effect van glucosamine op de pijn ten gevolge van gonartrose$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• Glucosamine kan leverstoornissen en allergische reacties veroorzaken$​​​​​​​​​​​​.
• ​Een RCT toont geen preventieve werkzaamheid aan van een programma met dieet en oefeningen en/of de inname van glucosamine in de preventie van gonartrose bij vrouwen met overgewicht$​​.
• ​De NHG-Standaard over niet-traumatische kniepijn beveelt de toediening van glucosamine niet aan in geval van gonartrose$​.

• Aan chondroïtine wordt een kraakbeenbeschermend effect toegeschreven.
• Uit een kleine RCT blijkt dat chondroïtinesulfaat 800 mg/dag een gunstig effect heeft bij symptomatische artrose van de handen$​​​​​​​​​​​​​. Andere studies van goede kwaliteit tonen een gebrek aan bewijs voor, of een bewijs van gebrek aan werkzaamheid in de behandeling van pijn ten gevolge van artrose$​​​​​​​​​​​​​.
• Een meta-analyse kwam tot het besluit dat chondroïtine niet werkzamer is dan placebo om pijn veroorzaakt door gonartrose of coxartrose te verlichten$​​​​​​​​​​​​​.
• ​Uit een systematische review van de Cochrane Collaboration blijkt dat, bij studies van doorgaans lage kwaliteit en op korte termijn (minder dan 6 maanden), chondroïtine (alleen of in associatie met glucosamine) werkzamer is dan placebo voor pijnverlichting bij arthrose. De winst is echter gering$​​​​​​​.
• ​Voor gonartrose vinden vier RCT’s uitgevoerd na de hierboven vernoemde meta-analyse geen bewijs van voordeel voor chondroïtine (al dan niet in associatie met glucosamine) : $​​​.
• ​De NHG-Standaard over niet-traumatische kniepijn beveelt het gebruik van chondroïtine bij gonartrose niet aan$​​​​​​​.

• In geval van gonartrose toont pooling van de resultaten van 89 RCT’s met 12.667 volwassenen een gunstig resultaat (matige pijnreductie) in het voordeel van hyaluronzuur, maar de methodologische beperkingen van deze studies zijn zeer talrijk. Niet-gepubliceerde studies toonden een afwezigheid van effect met een tendens naar een eerder negatief effect. Pooling van de studies van goede kwaliteit toonde een klinisch irrelevant gunstig effect. Daarentegen was er een significant risico op ernstige ongewenste effecten (cardiovasculaire events, musculoskeletale problemen of oncologische aandoeningen) in de weinige studies die deze ongewenste effecten vermeldden. Dit risico was echter klein in absolute cijfers$​​​​​​​.
• Een systematische review die uitsluitend dubbelblinde RCT's versus nepinjectie  includeert toont geen aanzienlijk klinisch verschil in de winst aan van hyaluronzuur versus placebo​.​
• ​Er bestaat echter geen studie die uitsluitend patiënten van minstens 65 jaar includeert, en ook geen studie die beoordeelt of deze infiltraties het uitstel van een knieprothese mogelijk maken$​​​.
• De NHG-Standaard over niet-traumatische kniepijn beveelt het gebruik van intra-articulaire infiltraties met hyaluronzuur niet aan in geval van gonartrose$​​​.

Conclusie
Intra-articulaire toediening van hyaluronzuur bij patiënten met gonartrose is niet bewezen werkzaam en gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige ongewenste effecten.

Een Cochrane-review kon geen duidelijk voordeel aantonen van het gebruik van antidepressiva t.o.v. placebo bij de behandeling van chronische lage rugpijn$​​​.

Harpagophytum of duivelsklauw is als geneesmiddel geregistreerd voor de symptomatische behandeling van minder ernstige, pijnlijke gewrichtsproblemen. Beperkte werkzaamheid is mogelijk, zonder vergelijkende gegevens versus referentiebehandeling, maar met risico op gastro-intestinale stoornissen en allergische reacties$​.

Volgens een systematische review is er geen bewijs van gunstige baten-risicoverhouding, na één à twee jaar, van artroscopische chirurgie voor de behandeling van kniepijn al dan niet voor artrose bij volwassenen$​​​​.