Bij delirium kunnen vaak één of meerdere onderliggende oorzaken geïdentificeerd worden. Deze herkennen en behandelen is een eerste stap in de aanpak van een delirium$​​​​​​​​​​​​​​​. In eerste instantie dient mogelijk verantwoordelijke medicatie gestopt te worden, een onttrekking van middelen aangepakt, en de onderliggende somatische aandoening(en) behandeld.

Mogelijk verantwoordelijke medicatie stoppen
Heel wat (genees)middelen kunnen een delier uitlokken.

• Vooral sedativa$​​​​​​​​​​​​​​​en geneesmiddelen met anticholinerge werking: antiparkinsonmiddelen, neuroleptica (vooral de fenothiazinederivaten), tricyclische antidepressiva en antihistaminica.
• Geneesmiddelen waarvan de anticholinerge ongewenste effecten minder gekend zijn zoals digoxine, theofylline en prednisolon $​​​​​​​​​​​​​​​.
• Opioïden. Wanneer de verschijnselen van een delier worden geïnterpreteerd als een reactie op de toename van de pijn, kan het verhogen van de dosis opioïden een verergering van het delier uitlokken. Dit kan gepaard gaan met het optreden van myoclonieën, epileptische insulten of hyperalgesie waarbij het gehele lichaam pijn doet bij aanraking (“opioid induced neurotoxicity”)$​​​​​​​​​​​​​​​.
• Ook alcohol kan een delirium veroorzaken (zowel door intoxicatie als ten gevolge van ontwenning: delirium tremens)$​​​​​​​​​​​​​​​.

Onttrekking van middelen behandelen
Indien plotselinge onttrekking van middelen een rol lijkt te spelen, zoals na langdurig gebruik van nicotine of benzodiazepines, wordt deliriumin principe behandeld door het onttrokken middel (of nicotinepleisters) weer op te starten$​​​​​​​​​​​​​​​.

Andere oorzaken behandelen

• Aanwezigheid van comorbiditeit en/of symptomen van andere medische aandoeningen (infectie, onbehandelde pijn, urineretentie, fecale impactie). Een correcte pijnevaluatie is aangewezen alvorens medicatie te overwegen. Zie correcte evaluatie van de pijn.
• Gehoor- en visusstoornissen.

Niet-farmacologische, ondersteunende maatregelen worden aangeraden, hoewel hierover weinig studies voorhanden zijn (NICE)$​​​​. De huisarts geeft de familie of de verzorgers adviezen over de communicatie met en over de verzorging van de patiënt.

Belangrijke elementen zijn$​​​​$​​​​:

• herkenningspunten aanbieden (klok, kalender, foto’s)
• regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip benoemen
• rustig en in korte zinnen spreken, korte vragen stellen
• de patiënt zo min mogelijk alleen laten (zeker bij angst of paniek)
• de aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen stimuleren
• bezoek beperken (aantal personen en duur van het bezoek)
• de patiënt aanmoedigen om bril en gehoorapparaat te dragen indien aangewezen
• zorgen voor een continue verlichting van de kamer (’s nachts gedempt licht)
• begrip tonen voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; niet meegaan in waanideeën, duidelijk maken dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (discussie vermijden)
• in aanwezigheid van de patiënt niet fluisteren met derden
• zorgen voor voldoende vochtinname en adequate voeding
• bij voorkeur géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toepassen

De aanpak bij delirium bestaat in de eerste plaats uit een oorzakelijke en niet-medicamenteuze behandeling. Vanwege potentiële ongewenste effecten wordt het routinematig opstarten van een medicamenteuze behandeling niet aangeraden$​​​​​​. Of medicamenteuze symptoombestrijding noodzakelijk is, moet in de individuele situatie zorgvuldig afgewogen worden$​​​​​​. Medicatie is enkel geïndiceerd voor de bestrijding van angst, hallucinaties of wanen, bij hevige motorische onrust (letselpreventie) of om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken$​​​​​​.

Of medicamenteuze symptoombestrijding noodzakelijk is moet in de individuele situatie zorgvuldig afgewogen worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Symptomatische behandeling kan geïndiceerd zijn voor de bestrijding van angst en hallucinaties of wanen, bij hevige motorische onrust (letselpreventie) of om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Werkzaamheid 

• De werkzaamheid van (typische en atypische) antipsychotica ter symptoombestrijding bij een delirium is niet eenduidig aangetoond. 
• $

Veiligheid

• Verhoogd risico op mortaliteit: Er is een dosisafhankelijk verhoogd risico op plotse hartdood $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het mortaliteitsrisico blijft significant verhoogd op lange termijn. Dit is ook zichtbaar in studies naar het effect van het stoppen met antipsychotica$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor 4 patiënten die stopten met de inname van antipsychotica, stelde men 1 overlijden minder vast (“number needed to stop” = 4)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Er is geen consistentie tussen de verschillende studies of dit mortaliteitsrisico meer verhoogd is met haloperidol dan met atypische antipsychotica. $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
• Verslechtering van de cognitie $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Andere mogelijke ongewenste effecten zijn extrapiramidale verschijnselen $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, heupfracturen $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, veneuze trombose $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, CVA $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, pneumonie $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, anticholinerge ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, dyslipidemie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, hyperprolactinemie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, neuroleptisch syndroom$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, QT-verlenging$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, epileptische aanvallen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, type 2 diabetes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, gewichtstoename$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Haloperidol heeft weinig anticholinerge effecten.
• Het risico op (zeer zeldzame) darmnecrose is kleiner met haloperidol dan met de andere antipsychotica$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er zijn geen argumenten die er op wijzen dat atypische neuroleptica minder ongewenste effecten geven dan haloperidol in lage dosis (< 3 mg per dag)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Antipsychotica verhogen het risico op convulsies bij een delier$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen

• Of medicamenteuze symptoombestrijding noodzakelijk is moet in de individuele situatie zorgvuldig afgewogen worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
• Symptomatische behandeling kan geïndiceerd zijn voor de bestrijding van angst en hallucinaties of wanen, bij hevige motorische onrust (letselpreventie) of om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Praktische modaliteiten

• Voorafgaand wordt een evaluatie uitgevoerd van de medische toestand en risico’s (cardiovasculair, cognitieve achteruitgang) en symptomen (motorisch, cardiale aritmie, orthostatische hypotensie, ureneretentie). Een ECG wordt afgenomen bij voorgeschiedenis van cardiovasculair lijden en combinatie met medicatie die het QT-interval verlengt. Bij het voorschrijven van antipsychotica houdt men rekening met potentiële ongewenste effecten. Start low, go slow en herevalueer na 3-7 dagen de werkzaamheid en ongewenste effecten. Een verzorgings- en behandelplan wordt opgesteld in multidisciplinair overleg. Als klinisch criterium moet het optreden van- of het ontbreken van verbetering de behandeling sturen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Het opstarten van antipsychotica dient in overleg te gebeuren met de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger, die ook ingelicht moet worden over de mogelijke ongewenste effecten waaronder een verhoogd risico op mortaliteit. Gezien het voorschrijven van antipsychotica een medische beslissing is, is het aan de behandelende arts en niet aan de verpleging om in dialoog te treden met de patient of zijn familie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Indien men antipsychotica startte omwille van acuut delirium, stopt men de medicatie wanneer de symptomen verdwenen zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie

• De werkzaamheid van antipsychotica ter symptoombestrijding bij delirium is niet eenduidig aangetoond. Dit zijn middelen met belangrijke ongewenste effecten.
• De klinische ervaring is het grootst met haloperidol en is daarom het middel van eerste keuze zo een medicamenteuze behandeling wordt opgestart.
• Indien de behandeling gestart werd omwille van acuut delirium, stopt men de medicatie wanneer de symptomen verdwenen zijn.

Geselecteerde geneesmiddelen

• haloperidol

Benzodiazepines worden enkel aangeraden in geval van alcohol- of benzodiazepine-onttrekking$​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
Een delirium veroorzaakt door plotselinge onttrekking van nicotine of benzodiazepinen wordt in principe behandeld door het onttrokken middel (of nicotinepleisters) terug op te starten$​​​​​​​​​​​​.
Bij een delirium dat niet door onttrekking wordt veroorzaakt, neemt zowel de duur als de ernst van het delirium toe bij gebruik van lorazepam$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

• lorazepam

Er is voor het ogenblik geen evidentie dat cholinesterase-inhibitoren werkzaam zijn bij de behandeling van een delirium$​​​​​. 

Zoals hierboven reeds aangehaald, is medicamenteuze behandeling enkel geïndiceerd bij angsten, wanen of hallucinaties, bij hevige motorische onrust of om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken. Indien medicamenteuze behandeling bij een delirium bij de ziekte van Parkinson noodzakelijk is, kan gekozen worden voor clozapine, waarbij regelmatige controle van het bloedbeeld noodzakelijk is$​​​​​​​​.