Onychomycosen komen frequent voor en hebben doorgaans een onschuldig karakter. In de meeste gevallen zijn de klachten van esthetische aard en is er geen medische noodzaak om de infecties te behandelen$$. Mechanische bezwaren kunnen weggewerkt worden door bijwerken met puimsteen of door vijlen en esthetische bezwaren kunnen verholpen worden met nagellak$. 

Orale behandeling wordt enkel aangeraden na zorgvuldig afwegen van voor- en nadelen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. De beslissing om peroraal te behandelen gebeurt best niet op esthetische basis, maar omwille van een  risico van aantasting van de omliggende huid, en steeds op basis van een bevestigde diagnose (door middel van mycologisch onderzoek).

Werkzaamheid
Het beschikbare onderzoek is zeer beperkt en vaak van lage kwaliteit omwille van mogelijke publicatiebias en inconsequente definiëring van genezing$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor de orale behandeling van vingernagelmycose en onychomycose van de teennagels zijn fluconazol en terbinafine op continue basis en itraconazol door middel van pulstherapie of op continue basis werkzaam gebleken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Terbinafine is het meeste werkzaam, de kans op genezing is meer dan 50%$​​​​​​​​​​. Voor fluconazol is de wetenschappelijke onderbouwing het laagst$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Bij terbinafine komen vooral gastro-intestinale klachten voor. Reversibel smaakverlies kan voorkomen. 4% heeft voorbijgaande leverenzymstoornissen. In zeer zeldzame gevallen (beschreven in case reports ) zijn ernstige huidreacties (syndroom van Lyell en Stevens-Johnson), hepatitiden (met zelfs nood aan levertransplantatie), agranulocytose en angiooedeem beschreven$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. Naar schatting komen deze ernstige ongewenste effecten voor bij 1/2.000 behandelde patiënten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Er zijn meldingen van ernstig irreversibel gehoorverlies tot doofheid bij patiënten behandeld met terbinafine per os. Dit ongewenste effect is tot op heden niet opgenomen in de SKP$​​​​​​​​.
Bij itraconazol komen vooral gastro-intestinale bijwerkingen voor. Ook hierbij kunnen in zeldzame gevallen ernstige reacties optreden waaronder decompensatio cordis$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en leverschade$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​.  
Indien verwacht wordt dat deze middelen langer dan een maand worden gebruikt, adviseert de bijsluiter om vooraf de leverfuncties te controleren. Patiënten met een voorafbestaande leveraandoening hebben een verhoogd risico op leverschade. Bij hen zijn deze middelen gecontra-indiceerd$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. Onderzoek naar dosering en duur van de behandeling laat echter niet zien dat bij een kortere behandeling minder bijwerkingen optreden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Zowel bij terbinafine als bij itraconazol dient men waakzaam te zijn voor geneesmiddeleninteracties$​​​​​​​​​​. Terbinafine geeft minder risico op interacties dan itraconazole. Er zijn weinig onderzoeksgegevens betreffende het gebruik van itraconazole bij ouderen.

Richtlijnen en conclusie
Men beveelt aan onychomycosen enkel te behandelen bij complicaties (huidlaesies)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij milde oppervlakkige infecties wordt een lokale behandeling aanbevolen. Indien een orale behandeling noodzakelijk is wordt itraconazol (continu of door middel van pulstherapie) of orale terbinafine aanbevolen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Prodigy en NHG bevelen oraal terbinafine aan als eerste keuze bij infectie met dermatofyten, bij candida-infecties is itraconazol de eerste keuze.

• terbinafine oraal

Werkzaamheid:

• Orale behandeling wordt enkel aangeraden na zorgvuldig afwegen van voor- en nadelen. ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ ​​​De beslissing om peroraal te behandelen gebeurt best niet op esthetische basis, maar omwille van een  risico van aantasting van de omliggende huid, en steeds op basis van een bevestigde diagnose (door middel van mycologisch onderzoek).

Veiligheid:

• Bij itraconazol komen vooral gastro-intestinale bijwerkingen voor. Ook hierbij kunnen in zeldzame gevallen ernstige reacties optreden waaronder decompensatio cordis​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en leverschade​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
• Indien verwacht wordt dat deze middelen langer dan een maand worden gebruikt, adviseert de bijsluiter om vooraf de leverfuncties te controleren. Patiënten met een voorafbestaande leveraandoening hebben een verhoogd risico op leverschade. Bij hen zijn deze middelen gecontra-indiceerd​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Onderzoek naar dosering en duur van de behandeling laat echter niet zien dat bij een kortere behandeling minder bijwerkingen optreden​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Zowel bij terbinafine als bij itraconazol dient men waakzaam te zijn voor geneesmiddeleninteracties​​​​​​​​​​. Terbinafine geeft minder risico op interacties dan itraconazole. Er zijn weinig onderzoeksgegevens betreffende het gebruik van itraconazole bij ouderen.

Richtlijnen en conclusie
Men beveelt aan onychomycosen enkel te behandelen bij complicaties (huidlaesies)​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij milde oppervlakkige infecties wordt een lokale behandeling aanbevolen. Indien een orale behandeling noodzakelijk is wordt itraconazol (continu of door middel van pulstherapie) of orale terbinafine aanbevolen​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Prodigy en NHG bevelen oraal terbinafine aan als eerste keuze bij infectie met dermatofyten, bij candida-infecties is itraconazol de eerste keuze.

• itraconazol oraal

Lokale behandeling van onychomycose is slechts beperkt bestudeerd. Een lokale behandeling kan overwogen worden bij oppervlakkige of bij distale en laterale subungeale onychomycose en/of contra-indicatie voor systemische aanpak.

Er zijn in dit geval bewijzen van werkzaamheid van nagellak op basis van amorolfine$​​​​​​​​​​​​​​​​​  en ciclopirox$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dertig procent van de nagelmycosen zouden genezen door deze filmvormende schimmeldodende oplossingen. Enkel van ciclopirox zijn er placebogecontroleerde studies beschikbaar. Deze topische middelen moeten dagelijks gebruikt worden gedurende 6 maanden voor vingernagelinfecties en gedurende 9-12 maanden voor teennagelinfecties​​​​​​, worden niet terugbetaald en zijn duur$​​​​​​​​​​​​​.  

Evidentie over lokale toepassing van middelen op basis van azolen is schaars​​​​​. Twee kleine studies vonden geen significant effect ten opzichte van placebo$​​​​​​​​​​. Vergelijkende studies tussen lokale schimmeldodende middelen ontbreken. 

• ciclopirox lokaal

Lokale azoolderivaten zijn onvoldoende bestudeerd bij de behandeling van onychomycose. Evidentie over lokale toepassing van middelen op basis van azolen is schaars.  Twee kleine studies vonden geen significant effect ten opzichte van placebo$​​​​​​​​. Vergelijkende studies tussen lokale schimmeldodende middelen ontbreken.