Werkzaamheid

Het staat vast dat bij deze pathologie met protonpompinhibitoren sneller een hoger helingpercentage wordt bereikt dan met placebo en H₂-antihistaminica of met om het even welke andere bestaande behandeling$​​​​​​​​​​​​​​​​. Er zijn argumenten voor een langdurige behandeling om zowel klinische als endoscopische recidieven te voorkomen$​​​​​​​​​​​​​​​​. Hierbij blijken PPI’s aan curatieve dosis werkzamer dan andere behandelingen. Ook H₂-antihistaminica zijn werkzamer dan placebo, maar minder dan PPI’s. ​

Veiligheid
Aan langdurig gebruik van PPI’s zijn mogelijk nadelen verbonden$​​​​​​​​​​​​​​​​. De lage prijs van PPI’s heeft het gebruik van deze middelen ongetwijfeld in de hand gewerkt. Voorzichtigheid in gebruik van PPI’s, zowel wat duur als dosis betreft, is geboden.

• Langdurig gebruik van PPI’s wordt in verband gebracht met een verhoogd risico van osteoporotische fracturen. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​ maar er zijn toch meer aanwijzingen voor een verhoogd risico bv. dat langdurig gebruik van PPI’s het risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen wat kan verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​, net als het risico op fracturen in het algemeen$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Ook wordt PPI-gebruik, naast het overgebruik van antibiotica, in verband gebracht met C. difficile infecties$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Gebruik van PPI’s zou, bij kwetsbare ouderen in het bijzonder, een verhoogd risico van (streptokokken)pneumonie inhouden; de gegevens hieromtrent zijn echter niet eenduidig$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig gebruik van PPI’s zou ook ernstige, symptomatische hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken, een belangrijk gegeven voor personen die gelijktijdig digoxine en/of diuretica gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig (2 jaar of langer) gebruik van zuurremmers (zowel PPI´s als H2-antihistaminica) zou vitamine B12-deficiëntie kunnen uitlokken$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er wordt tevens gewaarschuwd voor het optreden van chronisch nierlijden$​​​​​​​​​​​​ dat mogelijk kan lijden tot terminaal nierlijden$​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen werd een verhoogd risico voor acute interstitiële nefritis vastgesteld (binnen de eerste 4 maanden van inname)$​​​​​​​​​​​​.
• Er is geen bewijs dat langdurig gebruik van PPI's atrofische gastritis of intestinale metaplasie zou kunnen uitlokken of versnellen$​​​​​​​​​​​​.

Interacties

• Voor de theoretisch mogelijke interactie tussen PPI’s en clopidogrel, waarbij de werkzaamheid van het laatste middel verminderd zou worden en het risico op cardiovasculaire eindpunten zou kunnen toenemen, is er geen evidentie dat deze interactie klinisch significante gevolgen heeft$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Het respecteren van een interval van ongeveer 12 uur tussen de inname van een PPI en clopidogrel is voorzichtigheidshalve aan te raden$​​​​​​​​​​​​​​​​ maar bewijs hiervoor is er niet$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Omeprazol, esomeprazol en lansoprazol zijn inhibitoren van CYP2C19 met een mogelijkheid van interacties met geneesmiddelen die eveneens substraat zijn van dit iso-enzym van cytochroom P450$​​​​​​​​​​​​​​​​. Het klinisch belang hiervan is onduidelijk.

Praktische aanbevelingen

• Lichtere vormen:
  • Als onderhoudsbehandeling wordt bij de lichtere vormen gestreefd naar de laagst mogelijke werkzame dosis gedurende zo kort mogelijke tijd.
  • In geval van oesofagitis graad A of B kan een behandeling ook “on demand” worden verdergezet$​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Meer ernstige vormen en Barrett-oesofagus:
  • Strikte follow-up wordt geadviseerd bij de meer ernstige vormen, daar waar een stenose is vastgesteld en bij Barrett-oesofagus, hoewel het nut van een intensieve controle bij deze laatste aandoening in twijfel wordt getrokken, tenzij bij aangetoonde dysplasie$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Zeer uitgebreid onderzoek kon aantonen dat de evolutie van Barrett-oesofagus naar slokdarmkanker waarschijnlijk veel lager ligt dan eerder werd aangegeven$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Anderzijds mogen we omwille van de leeftijd de opvolging van Barrett-oesofagus ook niet volledig laten vallen, want vroegtijdige letsels en carcinoom van de slokdarm kunnen ook endoscopisch behandeld worden.
  • Er is niet aangetoond dat inname van PPI’s de evolutie naar maligniteit zou kunnen vermijden, waaruit volgt dat Barrett-oesofagus zonder refluxsymptomen in principe geen indicatie is voor een PPI- behandeling$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie

• Tussen de verschillende protonpompinhibitoren onderling kan, aan equivalente doses, geen verschil in doeltreffendheid worden aangetoond$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.   
• Alle protonpompinhibitoren zijn substraten van CYP2C19 maar met pantoprazole is de kans op interactie met CYP2C19 kleiner.  Gezien het groter risico van polymedicatie en de verhoogde kwetsbaarheid bij ouderen,  wordt pantoprazol geselecteerd.

Posologie Reperorium BCFI 3.1.1.1

• Pantoprazol: refluxoesofagitis
  • behandeling: 40 (eventueel 80) mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 (eventueel 8) weken

Geselecteerde geneesmiddelen

• pantoprazol

Indien bij patiënten met GORD, mét of zonder endoscopische afwijkingen, de aanwezigheid van Helicobacter pylori werd vastgesteld, zal een eradicatietherapie noch de genezing, noch de kans op herval na genezing beïnvloeden$​​​$​​​.