Repertorium BCFI 3.1:

• Ulcus pepticum en niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) (zie 9.1. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen)
  • NSAID’s liggen vaak aan de basis van maagulcera, vooral bij ouderen. In deze leeftijdsgroep moet het gebruik van NSAID’s zoveel mogelijk worden vermeden.
  • NSAID’s combineren met een protonpompinhibitor (PPI) of misoprostol laat toe de gastro-intestinale toxiciteit van de NSAID's te verminderen met een beschermend effect op ulcuscomplicaties zoals perforatie of bloeding. Deze maagbescherming wordt aangeraden bij patiënten > 65 jaar.
• Ulcus pepticum en antitrombotische behandelingen
  • Bij hooggedoseerd acetylsalicylzuur gelden in verband met de maagproblematiek dezelfde adviezen als voor NSAID’s (zie hoger).
  • Bij laaggedoseerd acetylsalicylzuur in het kader van verhoogd cardiovasculair risico (zie 2.1.1.1. Acetylsalicylzuur) kan maagbescherming overwogen worden bij ouderen boven 80 jaar en bij patiënten met een belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van peptische ulcera of van ulcus met complicaties (bloeding, perforatie) en gelijktijdige inname van een NSAID of een corticosteroïd, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans. Voor zover het verwachte gastro-intestinale voordeel opweegt tegen de ongewenste effecten van een PPI op lange termijn.
  • Bij hoogrisicopatiënten voor bloeding (zie riskcalculator) onder behandeling met een DOAC of vitamine-K antagonist, worden PPI’s soms voorgesteld. Deze indicatie is niet opgenomen in de SKP’s.

Werkzaamheid

• COX-2 selectieve NSAID's (celecoxib, etoricoxib en parecoxib) hebben een ontstekingsremmende werking die vergelijkbaar is met die van conventionele NSAID's.  Zij veroorzaken minder dyspepsie en iets minder ernstige gastro-intestinale complicaties dan de meeste conventionele NSAID's, maar ze verhogen het risico op cardiovasculaire problemen meer dan de meeste conventionele NSAID's. 
• Conclusies uit literatuursynthese$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ :
  • ​Er is een gebrek aan bewijs dat de H2 antihistaminica versus placebo een gunstig effect hebben op de preventie van de gastrointestinale complicaties ten gevolge van gebruik van een NSAID.
  • Er is een gebrek aan bewijs dat een PPI versus placebo een gunstig effect heeft op de preventie van gastrointestinale complicaties ten gevolge van gebruik van NSAID's.  De werkzaamheid van PPI's voor dit criterium is superieur aan die van de H2 antihistaminica. Er is echter geen vergelijking met misoprostol (de werkzaamheid van misoprostol is bewezen superieur aan die van placebo wat preventie van gastrointestinale complicaties en symptomatische ulcera betreft, dit middel heeft echter een ongunstige risico-batenverhouding wegens ongewenste effecten)

Veiligheid (zie ook Folia november 2016)
Aan het langdurig gebruik van PPI’s zijn mogelijk nadelen verbonden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voorzichtigheid in gebruik van PPI’s is dus geboden, zowel wat duur als dosis betreft.

• Langdurig gebruik van PPI’s wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op osteoporotische fracturen. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar er zijn toch meer aanwijzingen voor een verhoogd risico, onder meer een lichte verhoging van het risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, net als een risicoverhoging op fracturen in het algemeen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Ook wordt PPI-gebruik, zoals overmatig gebruik van antibiotica, in verband gebracht met Clostridium difficile infecties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Gebruik van PPI’s zou, bij kwetsbare ouderen in het bijzonder, een verhoogd risico op (streptokokken)pneumonie geven; de gegevens hieromtrent zijn echter niet eenduidig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig gebruik van PPI’s zou ook ernstige, symptomatische hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken, een belangrijk gegeven voor personen die gelijktijdig digoxine en/of diuretica gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig (2 jaar of langer) gebruik van zuurremmers (zowel PPI´s als H2-antihistaminica) zou vitamine B12-deficiëntie kunnen uitlokken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Men dient tevens alert te zijn voor het mogelijke optreden van chronisch nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​dat kan leiden tot terminaal nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen werd een verhoogd risico voor acute interstitiële nefritis vastgesteld (binnen de eerste 4 maanden van inname)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er is geen bewijs dat langdurig gebruik van PPI's atrofische gastritis of intestinale metaplasie zou kunnen uitlokken of versnellen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Conclusie

• De systematische associatie van een protonpompinhibitor met een NSAID bij ouderen die een behandeling met een NSAID moeten krijgen, is een verdedigbare optie op basis van farmaco-economische evaluaties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Het is niet bewezen (er zijn hierover geen RCT’s) dat het toevoegen van een PPI aan een NSAID ulcus-complicaties kan voorkomen (perforaties, bloedingen)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Het is belangrijk om het NSAID zo laag mogelijk te doseren en de duur van de behandeling zo beperkt mogelijk te houden.
• Gezien de geringere interactie met CYP2C19 in vergelijking met andere protonpompremmers, wordt pantoprazol gekozen. 

Posologie: Repertorium BCFI 3.1.1.1.

• Pantoprazole (preventie van ulcera bij risicopatïent) :
  •  20 mg p.d. in 1 dosis: 

Geselecteerde geneesmiddelen

• pantoprazol

Werkzaamheid
Over het algemeen worden PPI’s (of H2-antihistaminica) gebruikt bij de behandeling van ulcera die door het gebruik van NSAID’s zijn uitgelokt.

• Bij patiënten die om een belangrijke reden de behandeling met NSAID’s niet mogen stoppen gaf in één onderzoek een behandeling met een PPI (esomeprazol) sneller genezing dan een H2-antihistaminicum (ranitidine) maar na 8 weken is er geen statistisch significant verschijnsel meer aantoonbaar tussen beide behandelinge$​​​​​​​​​​.
• PPI’s worden wel aanzien als de meest effectieve middelen inzake het reduceren van het risico op gastro-intestinale bloedingen bij gebruik van NSAID’$​​​​​​​​​​.
• Anderzijds is er geen bewijs geleverd dat wanneer een NSAID als absoluut noodzakelijk wordt beschouwd, het zinvol is om een PPI of ander ulcusbestrijdend middel te associëren bij personen zonder verhoogd risico op ernstige gastro-intestinale ongewenste effecte$​​​​​​​​​​. 65-plussers horen wél bij de risicogroep. 
• Ook laaggedoseerd acetylsalicylzuur kan een peptisch ulcus uitlokken. Indien dit anti-aggregans toch moet worden ingenomen is een blijvende protectieve therapie met een PPI aangeweze$​​​​​​​​​​.

Selectie

• Vermits alle protonpompinhibitoren even effectief blijken​​​​​​​​​​$ en
• gezien de geringere interactie met CYP2C19 in vergelijking met andere protonpompremmers, wordt pantoprazol gekozen.

De standaarddosis voor de behandeling van een maagzweer is: pantoprazol 40mg/dag

Helicobacter pylori is vaak aanwezig of verantwoordelijk bij peptisch ulcus en dient steeds opgespoord te worden. Eradicatie van deze kiem verhoogt de kans op snelle genezing van het ulcus. Daarnaast is er ook een significante daling van de kans op recidief$​​​​.

In afwachting van de resultaten van de biopsie wordt steeds een behandeling met protonpompinhibitoren gestart. 
In de praktijk wordt gewacht op het resultaat van de biopten alvorens een antibiotische behandeling te starten. Het blind starten van antibiotica bij elk duodenumulcus houdt een risico van ongewenste effecten in die, hoewel zeldzaam, toch ernstig kunnen zijn, zeker bij ouderen.

Selectie
Vermits alle protonpompinhibitoren even effectief blijken$​​​​​​ en gezien de geringere interactie met CYP2C19 in vergelijking met andere protonpompremmers, wordt pantoprazol gekozen.

Posologie: De standaarddosis voor de behandeling van een maagzweer is: pantoprazol 40mg/dag (Repertorium BCFI 3.1.1.1)

Geselecteerde geneesmiddelen

• pantoprazol

• Bij afwezigheid van Helicobacter pylori is bij elk peptisch ulcus een behandeling met een protonpompinhibitor aangewezen. 

Geselecteerde geneesmiddelen

• pantoprazol

• Er is bewijs dat eradicatietherapie van H.pylori een effectieve behandeling is van een aan H.pylori geassocieerd peprisch ulcus, in vergelijking met enkel een ulcushelende behandeling$​​​​​​​​​​​​​.
• Volgend behandelingsschema (quadritherapie) wordt voorgesteld op basis van gegevens uit gerandomiseerd onderzoek, en wordt aanbevolen door BAPCOC:  
  •  concomitante behandeling gedurende 10 dagen:
    • PPI + amoxicilline + clarithromycine + metronidazol oraal
      • PPI: pantoprazol 80 mg (of equivalent) in 2 giften per dag
      • amoxicilline: 2 g in 2 giften per dag
      • clarithromycine: 1 g in 2 giften per dag
      • metronidazol:1 g in 2 giften per dag
    • alternatief (bijvoorbeeld bij overgevoeligheid voor penicillines): PPI + bismut + tetracycline + metronidazol oraal
      • PPI: pantoprazol 80 mg (of equivalent) in 2 giften per dag
      • bismut: 1680 mg in 4 giften per dag
      • tetracycline: 1500 mg in 4 giften per dag
      • metronidazol: 1500mg in 4 giften per dag

• Het is belangrijk om het resultaat van de eradicatie te controleren met een niet-invasieve test (via een ureum-ademtest of via het opsporen van antigenen in de stoelgang) minstens 4 weken na het stoppen van concomitante behandeling*.

  *In geval PPI langer wordt doorgenomen, moet men minstens twee weken met deze vervolgtherapie stoppen alvorens de controle uit te voeren.

Geselecteerde geneesmiddelen

• amoxicilline
• clarithromycine
• pantoprazol
• metronidazol oraal