Formularium Ouderenzorg
Beleid bij multiresistente kiemen (MDRO: MRSA, ESBL-E, CPE, VRE,…)
Literatuur geraadpleegd tot: 01/08/2021
- In 2005 werden voor België specifieke aanbevelingen geformuleerd voor de preventie en de behandeling van MRSA-infecties (meticillineresistente Staphylococcus aureus) en MRSA-uitroeiing in WZC’s. Het toepassen van deze maatregelen lijkt succesvol, aangezien de prevalentie van MRSA in Belgische WZC’s is afgenomen.
- Andere multiresistente kiemen (Multi Drug Resistant Organisms of MDRO’s) duiken geleidelijk op, waaronder extended spectrum β-lactamasen producerende Enterobacteriaceae (ESBL-E), waarvan de prevalentie in België die van MRSA heeft overtroffen.
- De preventie berust op 2 belangrijke pijlers: het rationeel gebruik van antibiotica en handhygiëne.
- Preventie omvat ook :
- screening van (al dan niet gezonde) patiënten (binnenkomende patiënten, vooral na ziekenhuisopname) met risico op MDRO-dragerschap,
- regelmatige analyse van het intrinsieke risico in elke instelling.
- Maatregelen om verspreiding van de kiem te voorkomen zijn noodzakelijk, met specifieke hygiënemaatregelen, zowel in geval van kolonisatie als van MDRO-infectie (zie HGR-9277).
- In geval van een MDRO-infectie is een behandeling met antibiotica aangewezen, naast maatregelen om de overdracht van de infectie te voorkomen. De keuze van het antibioticum zal van vele factoren afhangen (plaats van de infectie, resultaat van het antibiogram, patiëntkenmerken, plaatselijke epidemiologische situatie, enz.) Omdat we onmogelijk elk specifiek geval in kaart kunnen brengen, stellen we hier geen selectie voor. Gespecialiseerd advies en samenwerking tussen de verschillende zorgverleners, is wenselijk.
- In het geval van een epidemie wordt aanbevolen een outbreak management team (OMT) op te richten in het WZC (zie HGR-9277). Dit team kan worden ondersteund door het OST (Outbreak Support Team) van de gemeenschappen (VAZG in Vlaanderen, AVIQ in Wallonië, GGC-COCOM in Brussel).
- In geval van kolonisatie met MRSA, d.w.z. wanneer MRSA wordt vastgesteld (in neus, keel of perineum) bij een asymptomatische patiënt, moet een dekolonisatieprocedure worden toegepast tijdens 5 opeenvolgende dagen. Dezelfde procedure moet worden toegepast op patiënten die met MRSA zijn besmet, net nadat ze genezen zijn van de infectie:
- dagelijks volledig wassen met een desinfecterende zeep,
- het haar tweemaal in dezelfde periode (5dagen) met dezelfde oplossing wassen,
- aanbrengen van een neuszalf op basis van mupirocine 3x/d,
- mondverzorging, inclusief kunstgebit, met een desinfecterende oplossing (povidon-jood of chloorhexidine).
Introductie
MDRO's (Multi Drug Resistant Organisms, waaronder MRSA) (HGR 9277) vormen een algemene bedreiging voor de volksgezondheid. Het probleem is geleidelijk ontstaan (de eerste gevallen werden beschreven in de jaren 1960 in het Verenigd Koninkrijk), eerst in ziekenhuizen en vervolgens in rusthuizen, onder druk van overmatig antibioticagebruik (men spreekt van Healthcare Associated MRSA; HA-MRSA). Het probleem beperkt zich echter niet meer tot deze zorgstructuren. Men spreekt van “community acquired infection” (CA) wanneer het probleem zich voordoet buiten de gezondheidszorginstellingen. MRSA en ESBL (extended spectrum β-lactamase) producerende E. coli behoren tot de bekendste en meest voorkomende MDRO's.De handen vormen de belangrijkste overdrachtsweg. De preventie berust dus vooral op deze twee pijlers :
- enerzijds een beleid ter ondersteuning van het gepast voorschrijven van antibiotica (cf BAPCOC-gids), zie ook Rationeel gebruik van antibiotica (Infectieziekten - Verantwoord antibioticabeleid in WZC's)
- en anderzijds een beleid ter bevordering van een correcte handhygiëne (zie de aanbevelingen inzake handhygiëne HGR 9344): ontsmetten van de handen met een hydro-alcoholische oplossing (30 seconden), vóór en na elk contact met de bewoner (5 sleutelmomenten). Was de handen vooraf met water en zeep als ze zichtbaar bevuild zijn. Neem extra voorzorgsmaatregelen in geval van contact met bloed of lichaamsvochten (zie ook campagnes rond handhygiëne “Samen infecties vermijden!”).
De coördinerende en raadgevende arts en de hoofdverpleegkundige vervullen een centrale rol om een coherent hygiënebeleid binnen het WZC te voeren. In het belang van de bewoners moet de CRA, samen met alle consulterende huisartsen en alle medewerkers van de woon- en zorgcentra, streven naar een situatie waarbij de problematiek van MDRO optimaal onder controle is in de instelling.
Doorzettingsvermogen is hierbij belangrijk.
De gecoördineerde maatregelen die voor het eerst werden ingevoerd in 2005 blijken een gunstige invloed te hebben gehad op de prevalentie van MRSA in WZC’s (zie Nationale prevalentiestudie van dragerschap van resistente bacteriën bij bewoners van woonzorgcentra (WZC) in België in 2015). Er duiken echter andere soorten multiresistente kiemen op, waaronder vooral de ESBL-producerende E. coli. Gezamenlijke actie blijft dus nodig.
Epidemiologie
Sinds de invoering van een gecoördineerd beleid is de prevalentie van MRSA-dragerschap in WZC’s in de goede richting geëvolueerd, maar er duiken andere multiresistente kiemen op. Een Belgische nationale studie uit 2015 over de prevalentie van dragerschap van resistente kiemen in WZC’s meldt de volgende resultaten:
- Het percentage MRSA-dragers in WZC’s is tussen 2005 en 2015 met (bijna) 11% gedaald (19,9% in 2005 versus 9,2% in 2015).
- Het percentage ESBL-E-dragers is tussen 2011 en 2015 met (bijna) 5% gestegen (7,1% in 2011 versus 11,8% in 2015). ESBL-E’s zijn, in 2015, de meest voorkomende MDRO's in WZC’s in België.
- Er was ook een toename van het co-dragerschap van MRSA/ESBL-E (1% in 2011 en 2% in 2015).
- Het dragerschap van CPE en VRE blijft laag in 2015 (respectievelijk 0,6% en <0,1%).
Definitie en indeling
MDRO’s (Multi Drug Resistant Organisms) vormen een heterogeen geheel van micro-organismen die met elkaar gemeen hebben dat ze resistent zijn tegen de gewoonlijk werkzame, voornaamste antibioticaklassen en verantwoordelijk zijn voor verschillende infectieziekten.
Voornaamste MDRO’s (HGR9277):
- Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).
- Multiresistente Gram-negatieve bacteriën, waaronder:
- Extended Spectrum Beta-Lactamase-producerende enterobacteriën (ESBL-E),
- Carbapenemase producerende-enterobacteriën (CPE).
- Vancomycine-resistente enterokokken (VRE).
Men dient een onderscheid te maken tussen:
- Kolonisatie (asymptomatisch dragerschap): de persoon (patiënt, maar ook gezins- of personeelslid) is een tijdelijke of chronische drager van een MDRO, maar vertoont geen klinische tekenen.
- Infectie: de patiënt vertoont duidelijk klinische tekenen van een infectie en een MDRO kan worden aangetoond in de infectiehaard.
- Er is sprake van een epidemie wanneer bij meerdere patiënten eenzelfde micro-organisme (dezelfde bacteriesoort) met hetzelfde resistentie- of multiresistentieprofiel tegen antibiotica geïsoleerd wordt en/of wanneer eenzelfde resistentiemechanisme wordt aangetoond. Een dergelijke uitbraak moet gemeld worden (meldingsplicht). NB: Epidemische situatie met MRSA: We spreken van een epidemische situatie wanneer 2 of meer nieuwe gevallen van kolonisatie of infectie binnen de maand op eenzelfde functionele eenheid gedetecteerd worden naar aanleiding van een indexcasus.
Diagnostiek
Screening voor MDRO
Welke MDRO’s opsporen? Bij wie? Wanneer?
- Wat MRSA in WZC’s betreft, blijft de aanbeveling uit 2005 ("Richtlijnen ter preventie van overdracht van Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) in Woon-en zorgcentra") van toepassing
- Systematische screening voor MRSA is niet aangewezen. Screening wordt aanbevolen bij een verhoogd risico van kolonisatie (*) of wanneer zich een epidemie voordoet
$ .- *Bewoners met verhoogd risico voor kolonisatie met MRSA:
- Bewoners die een ziekenhuisopname ondergingen in de laatste 6 maanden vóór opname in het WZC, zonder een transferdocument dat getuigt van de afwezigheid van MRSA
$ . - Bewoners met 3 van de 4 volgende factoren:
- De bewoner kreeg een antibioticatherapie (fluorochinolonen of cefalosporines) tijdens de voorbije maand.
- De bewoner heeft een urinesonde, een wonde, een stoma of een katheter.
- De bewoner heeft een mobiliteitsbeperking (Katz-schaal categorie B of C).
- De bewoner heeft een MRSA-infectie of kolonisatie gehad in het verleden.
- Bewoners die een ziekenhuisopname ondergingen in de laatste 6 maanden vóór opname in het WZC, zonder een transferdocument dat getuigt van de afwezigheid van MRSA
- *Bewoners met verhoogd risico voor kolonisatie met MRSA:
- Voor de andere MDRO's (HGR 9277) wordt er geen duidelijk screeningsprotocol in WZC’s voorgesteld in het document van de Hoge Gezondheidsraad.
- Er wordt een praktisch hulpmiddel aangereikt voor de screening (een checklist van 4 vragen**), te gebruiken bij het binnenkomen van een nieuwe bewoner. Elke instelling wordt verzocht deze checklist aan te passen aan de plaatselijke situaties en omstandigheden. Het doel is potentiële (al dan niet gezonde) MDRO-dragers te identificeren.
- **MDRO-checklist:
- Bent u drager van een multiresistent micro-organisme?
- Komt u uit een andere zorginstelling (eventueel uit het buitenland)?
- Bent u onlangs (d.w.z. de afgelopen twaalf maanden) opgenomen geweest in een zorginstelling (minstens één nacht)?
- In welke sector werkt u? (veeartsenij, veeteelt, gezondheidszorg, enz.).
- **MDRO-checklist:
Hoe?
| Organisme | Initiële screening |
|---|---|
| MRSA | Neus-keel-perineum uitstrijkje |
| VRE | Rectaal uitstrijkje – stoelgang |
| ESBL-E | Rectaal uitstrijkje – stoelgang |
| CPE | Rectaal uitstrijkje – stoelgang |
Behandeling
Geselecteerd
Preventie
MDRO-preventie
Naast de algemene en systematische hygiënemaatregelen die in elke zorginstelling van toepassing zijn (zie vorig hoofdstuk “Algemene maatregelen voor de preventie van infecties"), stelt de HGR9277
- Screening van binnenkomende patiënten: vragenlijst, die elke instelling in functie van de omstandigheden kan aanpassen, maar die vooral gericht is op de recente voorgeschiedenis van de patiënt (eerdere MDRO, recente ziekenhuisopname, enz.) (zie ook “Diagnostiek”).
- Analyse van het risico van de instelling: lokale epidemiologie, risicopatiënten (case mix), zorgaanbod, enz.
Niet-medicamenteus
Als er een geval (kolonisatie of infectie) wordt vastgesteld: Maatregelen ter preventie van de verspreiding van MDRO
Wanneer MDRO wordt vastgesteld, moeten specifieke hygiënemaatregelen worden toegepast ter controle van overdracht, zowel bij gekoloniseerde als bij geïnfecteerde personen (HGR9277).
Het document van de HGR9277 bevat heel wat praktische informatie. Hieronder enkele aandachtspunten:
- Educatieve voorlichting en opleiding:
- van het personeel (zorg- en schoonmaakpersoneel), externe zorgverleners (artsen, kinesitherapeuten, enz.) via e-learning, sessies georganiseerd binnen de instelling, enz.,
- van de patiënten, hun familie, bezoekers, etc. (affiche).
- Algemene principes om het risico van horizontale overdracht te beperken, aan te passen aan de plaatselijke omstandigheden:
- schoonmaak- en ontsmettingsprotocollen moeten worden gespecificeerd. Wie doet wat? Wanneer en hoe? Beperking van de “grijze zones” (alle noodzakelijke handelingen worden specifiek toegewezen ofwel aan het schoonmaakpersoneel, ofwel aan het zorgpersoneel). Het is aangetoond dat de opleiding van het personeel, kwaliteitscontrole en feedback de doeltreffendheid van deze maatregelen verhogen,
- beperking van de contacten tussen niet-gekoloniseerde personen en gekoloniseerde en/of geïnfecteerde patiënten (eigen kamer, beperkte bezoeken, ...),
- specifieke zorgprotocollen en bijkomende voorzorgsmaatregelen (masker, niet-steriele handschoenen, overschort, enz.),
- in de context van een epidemie: principe van cohortisolatie ( het herschikken van de volgorde van de verzorging: eerst de niet-dragers verzorgen en pas als laatste de dragers en/of besmette personen, zoals het opsplitsen van de zorgteams,enz....).
Wanneer MRSA wordt vastgesteld : dekolonisatieprocedure die op gecoördineerde wijze gedurende 5 opeenvolgende dagen moet worden toegepast (zie medicamenteuze behandeling).
- In het geval van een epidemie wordt aanbevolen een outbreak management team (OMT) op te richten in het WZC. Dit team kan worden ondersteund door het OST (Outbreak Support Team) van de gemeenschappen (VAZG in Vlaanderen, AVIQ in Wallonië, GGC-COCOM in Brussel).
- Om een gepast beleid te kunnen voeren, beveelt de HGR aan dat elke instelling epidemiologische gegevens over de aangetroffen resistente stammen bijhoudt. Het doel is de specifieke epidemiologie van de instelling te kunnen bepalen en de evolutie ervan te volgen. In dit verband wordt ook gewezen op het belang van afspraken met een referentielaboratorium. Ook communicatie en regionale samenwerking tussen instellingen is wenselijk.
Medicamenteus
MRSA: Dekolonisatieprocedure met mupirocine nasaal en povidon-jood of chloorhexidine
Geselecteerde geneesmiddelen: mupirocine nasaal, chloorhexidine - zeep cutaan, povidon-jood - zeep cutaan
In de BAPCOC-gids worden de situaties beschreven waarin een dekolonisatieprocedure van toepassing is. Het gaat o.a. om:
- MRSA-gekoloniseerde maar niet-geïnfecteerde patiënten (asymptomatische patiënten, bij wie MRSA in de neus, keel of perineum is aangetroffen).
- MRSA-geïnfecteerde patiënten, net na herstel van de infectie.
De procedure is als volgt:
- De bewoner wordt gedurende 5 dagen dagelijks volledig gewassen met zeep op basis van povidon-jood of chloorhexidine en ook de haren worden in dezelfde periode 2 maal gewassen met hetzelfde product.
- Beide neusholten worden gedurende 5 dagen 3 maal daags ingestreken met mupirocine neuszalf* (bewezen werkzaamheid.
- De bewoner krijgt gedurende 5 dagen mondzorg (ook tandprothesen) met een ontsmettende oplossing.
Bij een uitbraak in een collectiviteit wordt de uitvoering en de timing van deze procedure bepaald door het outbreak management team (OMT) (HGR9277bijlage).
In geval van recidiverende infectie bij een persoon binnen een gezin, moeten naast de patiënt ook de gezinsleden mee gedekoloniseerd worden, ongeacht of zij drager zijn of niet. Deze dekolonisatie start voor alle gezinsleden op éénzelfde dag (BAPOC).
Er wordt geadviseerd om niet meer dan 2 dekolonisatiepogingen uit te voeren, vanaf dan verminderen de kansen op slagen en is het advies van een arts-hygiënist noodzakelijk
Doorverwijzing
In geval van infectie met een MDRO: Advies van een specialist
- De keuze van het antibioticum zal van vele factoren afhangen (plaats van de infectie, resultaat van het antibiogram, patiëntkenmerken, plaatselijke epidemiologische situatie, enz.)
- Het is niet mogelijk elk specifiek geval in kaart te brengen. Samenwerking tussen de betrokken zorgverleners is wenselijk.
- Zie BAPCOC-gids voor de behandeling van impetigo bij MRSA-dragers.
- In het geval van een epidemie wordt aanbevolen een outbreak management team (OMT) op te richten in het WZC. Dit team kan worden ondersteund door het OST (Outbreak Support Team) van de gemeenschappen (VAZG in Vlaanderen, AVIQ in Wallonië, GGC-COCOM in Brussel).
