Wanneer de diagnose van urineweginfectie onduidelijk is (bv. pyurie en bacteriurie bij onduidelijke symptomen), kan het bij niet-ernstig zieke patiënten zinvol zijn om de antibioticabehandeling 1 week uit te stellen mits opvolging, aangezien binnen die tijd de symptomen spontaan verbeteren bij 25% tot 50% van de oudere vrouwen.

Een afwachtende houding wordt aanbevolen, “Proefbehandelingen” met antibiotica worden afgeraden. Het is dus belangrijk de diagnose van urineweginfectie goed te onderbouwen (zie Folia juli 2021).

·    

• Een smalspectrum antibioticum wordt door meerdere richtlijnen (SIGN 2020, NICE 2018, WOREL $​​​​​​​​) als eerste keuze aanbevolen bij cystitis, zowel bij de vrouw als bij de man (behalve bij vermoeden van geassocieerde prostatitis).

• Gezien de ernstige allergische reacties die vastgesteld worden met de vaste associatie trimethoprim/sulfamethoxazol (cotrimoxazol), veroorzaakt door sulfamethoxazol, en ook het bestaan van resistenties en mogelijke alternatieven, is deze vaste associatie in België geschrapt uit de aanbevelingen als eerste keuze voor de eerstelijnsbehandeling van urineweginfecties. 

• De Belgische praktijkgids (WOREL$​​​​​​​​) stelt nitrofurantoïne als eerste keus voor, en trimethoprim of fosfomycine als tweede keus. NICE en SIGN suggereren trimethoprim en nitrofurantoïne als eerste keuze. 

• De ingestelde antibioticabehandeling moet worden bijgestuurd in functie van de klinische evolutie van de patiënt en op geleide van het antibiogram. Als de klachten niet binnen 48 uur verbeteren, moet een andere diagnose worden overwogen (acute pyelonefritis, prostatitis/orchi-epididymitis bij mannen, andere diagnose bij atypische klachten) en moet de behandeling worden aangepast of stopgezet$​​​​​​​ (zie ook Folia juli 2021).

 

Geselecteerde geneesmiddelen

• trimethoprim

Op basis van 2 RCT’s lijken vaginale oestrogenen het aantal urineweginfecties te verminderen bij postmenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties. De NICE richtlijn (2018) en de NHG-standaard$​​ bevelen het lokale gebruik van oestrogenen aan bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties, jaarlijks herevalueren is noodzakelijk$​​​​.  Evidentie over de behandelingsduur ontbreekt$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​.

Estriol in lokale toedieningsvorm wordt geselecteerd.

Geselecteerde geneesmiddelen

• estriol - vaginaal

• In geval van recidiverende urineweginfecties (zonder onderliggende oorzaak) zou een profylactische anti-infectieuze behandeling gedurende 6 tot 12 maanden het aantal recidieven verminderen, maar de bewijskracht is zwak$​​​​​​ ​​​​​​. Trimethoprim is een eerste keuze bij langdurig gebruik gezien het geringer risico op ongewenste effecten vergeleken met nitrofurantoïne$​​​​​​.   ​​​​​​Nitrofurantoïne is gecontra-indiceerd bij hoogbejaarden (zie ook Repertorium BCFI 11.1.7.1).  
• Over het nut van een dergelijke antibioticaprofylaxe bij mannen met recidiverende urineweginfecties zijn er globaal gezien weinig gegevens, maar het wordt wel voorgesteld. In een epidemiologische (retrospectieve) cohortstudie, gepubliceerd in 2019, was antibioticaprofylaxe (trimethoprim, cefalexine of nitrofurantoïne) geassocieerd met een verminderd risico op recidief in een populatie van 65-plussers, zowel mannen als vrouwen (n = 19 696; waarvan 4 043 mannen)$​​​​​​.

• Posologie (volgens BAPCOC)
  • recidiverende cystitis*
    • trimethoprim oraal: 100 mg (magistrale bereiding) in 1 gift gedurende 6 maanden
      * Behandeling bij te stellen op geleide van antibiogram

Geselecteerde geneesmiddelen

• trimethoprim

• Een systematische review van de Cochrane Collaboration levert geen bewijs van enig nut van een preventieve behandeling met veenbessenextract, vooral bij ouderen of bij personen met een urinekatheter$​​​​​​​​. 
• Een studie bij kwetsbare oudere rusthuisbewoners toont geen preventieve werkzaamheid op strikte infectie-eindpunten$​​​​​​​​.
• Een RCT bij vrouwen vanaf 65 jaar die in een WZC verblijven, met of zonder bacteriurie + initiële pyurie, toont geen preventieve winst aan van capsules veenbessen voor de preventie van bacteriurie met pyurie$​.
• De werkzaamheid van veenbessenextract om urineweginfecties te behandelen, werd in geen enkele methodologisch correct uitgevoerde studie bestudeerd$​.

Conclusie

• Op dit moment is er geen bewijs van enige preventieve werkzaamheid van veenbessenextract op urineweginfecties bij ouderen.
• Er is een gebrek aan studies die de werkzaamheid van veenbessenextract voor de behandeling van cystitis onderzoeken.

• Het plaatsen van een blaassonde moet steeds in steriele omstandigheden gebeuren. Een blaassonde zal maar bij absolute noodzaak gebruikt worden en zo kort mogelijk ter plaatse worden gelaten. Indien de sonde gedurende een lange tijd ter plaatse blijft is het niet aangetoond dat het risico op een urinaire infectie vermindert door een dagelijkse blaasspoeling of door een perineaal toilet met een ontsmettend of antibacterieel middel of met water en zeep$​​​​​​​. Elke vorm van toilet van de urethra-opening verhoogt het risico op bacteriurie. Bij het dragen van een urinekatheter zijn antibiotica niet aangewezen, noch voor de preventie, noch voor de behandeling van asymptomatische bacteriurie, dit wegens gebrek aan bewezen werkzaamheid, risico op ongewenste effecten en toename van resistente bacteriën$​​​​​​​.
• Profylactische antibioticatherapie bij het vervangen van een verblijfskatheter wordt niet aanbevolen (NICE CG139), behalve in situaties waarin een vorige vervanging tot een infectie heeft geleid, of indien de vervanging traumatisch was (hetzij het verschijnen van bloed op het ogenblik van de vervanging, hetzij ten minste 2 mislukte vervangingen voor het succes). Een meta-analyse$​  wijst op het nut van profylactische antibioticatherapie op het moment van verwijdering om het risico van urineweginfecties te verminderen (NNT = 17; 95% CI 12 tot 30), maar de geïncludeerde studies hebben voornamelijk de situatie van de postoperatieve blaaskatheter op korte termijn (max. 1 week) geëvalueerd. De gegevens  betreffende het belang (of niet) van het geven van antibiotische profylaxe tijdens de vervanging van verblijfskatheters voor de blaas zijn onvoldoende om een selectie voor te stellen$​.

 

Omwille van de mogelijke, soms ernstige, ongewenste effecten (lever, longen, soms met immunoallergische oorzaak) en het hoger risico op toxiciteit in geval van verminderde nierfunctie, is nitrofurantoïne geen eerste keuze voor de behandeling van urineweginfecties bij ouderen.  

Nitrofurantoïne blijft een meestal actief geneesmiddel tegen de meest voorkomende kiemen in geval van een ongecompliceerde lage urineweginfectie, ondanks 60 jaar gebruik. Ze blijft aanbevolen, voor kortstondig gebruik in verschillende praktijkgidsen en consensusdocumenten (onder meer de aanbevelingen van BAPCOC). Het Franse Geneesmiddelenagentschap (AFSSAPS) blijft het gebruik ervan wel sterk afraden omwille van de mogelijke, soms ernstige, ongewenste effecten (lever, longen, soms met immunoallergische oorzaak). Het Agentschap concludeerde dat nitrofurantoïne gecontra-indiceerd is voor langdurige behandeling (continu of sequentieel), niet gebruikt mag worden als preventie omwille van de buitensporige risico’s, en alleen bij vrouwen als curatieve behandeling van cystitis gebruikt mag worden wanneer geen enkel ander oraal antibioticum een betere baten-risicoverhouding vertoont$​​​​​​. Een literatuuroverzicht uit 2015 toont aan dat ernstige ongewenste effecten van nitrofurantoïne uitzonderlijk blijven en gerelateerd lijken te zijn aan de duur van de profylactische behandeling$​.

Wij oordelen dat voor onze doelpopulatie, (zeer) oude patiënten die vaak een verminderde nierfunctie hebben, nitrofurantoïne geen eerste keuze is voor de behandeling van urineweginfecties.
 

Gezien het gebrek aan studies van goede kwaliteit bij een specifiek oudere populatie, het risico op accumulatie van dit geneesmiddel in geval van verminderde nierfunctie en de hogere kostprijs, is fosfomycine geen eerste keuze voor de behandeling van lage urineweginfecties bij ouderen$​​​.

Er is onvoldoende bewijs om probiotica op basis van Lactobacillus aan te bevelen ter preventie van recidiverende urineweginfecties$​​$​​.