Werkzaamheid

• In een Cochrane review$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en een meta-analyse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ waren vitamine K-antagonisten significant werkzamer dan placebo in de preventie van een CVA bij patiënten met voorkamerfibrillatie zonder voorgeschiedenis van CVA (primaire preventie).
• Verschillende systematische reviews en meta-analyses tonen aan dat vitamine K-antagonisten het risico op een CVA significant sterker doen dalen dan antiaggregantia, al kan er niet steeds een significant effect op de cardiovasculaire en totale mortaliteit worden aangetoond$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een meta-analyse toont dat dit voordeel van de vitamine K-antagonisten nauwelijks afneemt met de stijgende leeftijd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het voordeel van anticoagulatiebehandeling werd ook aangetoond in een populatie van 75-plussers$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een observationele studie bevestigt het nut van het starten van anticoagulantia in de secundaire preventie na een cerebrovasculair accident bij patiënten met VKF voor de preventie van ernstige cardiovasculaire events$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Patiënten met een CHA2DS₂-VASc score van 1 hebben een matig risico op trombo-embolie.  Antitrombotische medicatie kan dit voorkomen maar bij de beslissing om dit al dan niet te starten , moet menbij elke patiënt afwegen of dit voordeel opweegt tegen het risico op bloedingen.  Men moet ook rekening houden met de persoonlijke voorkeur en de therapietrouw van de patiënt alsook het vermogen om de INR onder controle te houden.

Veiligheid

• Het gebruik van VKA's gaat gepaard met een hoger risico op bloedingen. Bij het instellen van een preventieve behandeling moet men dit bloedingsrisico dus afwegen tegen de verwachte winst door reductie van CVA's. Het bloedingsrisico kan worden beoordeeld door middel van een risicoscore zoals de HAS-BLED-score$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, de meest gebruikte score in Europa, of de ATRIA-score$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De HAS-BLED-score is geen bruikbare tool om een contra-indicatie voor het gebruik van VKA's vast te stellen, maar dient om de aandacht van de clinicus op omkeerbare risicofactoren te vestigen.
• Het optreden van een gastro-intestinale bloeding onder antitrombotische behandeling is geen contra-indicatie voor de hervatting van een antitrombotische therapie (anticoagulans of antiaggregans alleen of in combinatie) bij patiënten met VKF. Er wordt immers winst versus geen hervatting vastgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Na een belangrijke bloeding (± 70% gastro-intestinaal) ziet men een gedaald risico op mortaliteit ten gevolge van ischemisch CVA bij diegenen bij wie men de behandeling herstartte$​​​​.
• Een verhoogd valrisico kan op zich geen argument zijn om geen anticoagulatiebehandeling op te starten (expertenopinie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• VKA's kunnen worden gebruikt in geval van nierinsufficiëntie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. Zij verlagen het risico op CVA/systemische embolie in geval van nierfalen met eGFR ≥ 15 ml/min/1,73m2$​​​​​​. Het bloedingsrisico met VKA's is hoger in geval van nierinsufficiëntie (eGFR < 60 ml/min)$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. De winst van een behandeling met warfarine is echter niet bewezen bij patiënten met nierinsufficiëntie met noodzaak aan dialyse: geen bewezen winst voor de preventie van CVA's en mortaliteit en een verhoogd risico op ernstige bloeding$​​​​​​.
• Sinds de introductie van de DOAC’s  werden geen nieuwe grote gerandomiseerde vergelijkende studies meer uitgevoerd tussen DOAC’s en Vit K-antagonisten.  Volgens het BCFI moeten gegevens uit observationele studies en indirecte vergelijkingen met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.   Het BCFI is van oordeel dat de vitamine K-antagonisten een correcte keuze blijven bij heel wat patiënten wanneer langdurige orale anticoagulatie gewenst is [Folia januari 2020]. Dit geldt zeker bij nierinsufficiëntie en bij kwetsbare ouderen met polypathologie.  (Folia januari 2020).
• Er onvoldoende bewijs om een DOAC voor te schrijven als eerste keuze bij oudere patiënten met AF en een verhoogd risico op een beroerte. 

Betreffende het preoperatief stoppen van antitrombotica zie Repertorium BCFI 2.1: Bijzondere voorzorgen

Aanbevelingen
De klinische praktijkrichtlijn van NICE steunt voor de keuze van anticoagulatie op een gesprek met de patiënt, rekening houdend met zijn kenmerken en voorkeur$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Interviews tonen aanzienlijke verschillen aan tussen de waarden en voorkeuren van de patiënt en die van zijn arts bij het afwegen van winst (lager risico op CVA) tegenover (bloedings-) risico's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie
Van de 3 beschikbare vitamine K-antagonisten (warfarine, acenocoumarol (Sintrom^®) en fenprocoumon (Marcoumar^®)) is warfarine het best onderzocht en ook het eenvoudigst in gebruik. De dosering van de orale anticoagulantia moet aan de INR-waarde worden aangepast. Alle praktijkrichtlijnen raden een INR tussen 2,0 en 3,0 aan, behalve in aanwezigheid van een mechanische klepprothese$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• warfarine

De directe orale anticoagulantia, niet vitamine K-antagonisten, hebben als indicatie de preventie van trombo-embolie in geval van voorkamerfibrillatie. In België zijn momenteel in de handel beschikbaar: een directe trombine-inhibitor, dabigatran, en drie factor Xa-inhibitoren, rivaroxaban, apixaban en edoxaban.

• De Geneesmiddelenbrief van september 2013 onderzocht de pivotale studies voor de eerste 3 geneesmiddelen (Farmaka Geneesmiddelenbrief 2013, 20 september). $
• Het is onduidelijk of de DOAC's vergeleken met warfarine met een goed geregelde INR een meerwaarde hebben (niet eensluidende gegevens).
  • Aanvankelijk was aangekondigd dat controle van de biologische waarden niet noodzakelijk was voor deze DOAC's, maar dit wordt momenteel in twijfel getrokken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar dit wordt momenteel in twijfel getrokken, des te meer daar men bij ouderen regelmatig bloedonderzoek nodig is om de nierfunctie te controleren$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Het feit dat het anticoagulerende effect van een behandeling met VKA (INR) objectiveerbaar is is zeker een voordeel bij de preventie van bloedingsrisico's en bij de aanpak van bloedingen. Sommige patiënten nemen hun DOAC niet in de aanbevolen dosering$​​​​​​​​​​​. Dit is geassocieerd met een hogere incidentie van thromboembolische incidenten (trend waargenomen bij apixaban$​​​​​​​​​​​).
  • Bij een bloeding met DOAC's is hospitalisatie noodzakelijk. Het reële nut van antidota voor DOAC's (idarucizumab voor dabigatran, andexanet$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en ciraparantag momenteel ter studie voor de Xa-inhibitoren$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​) moet nader onderzocht worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​, vooral bij kwetsbare ouderen, onder meer omwille van het trombogene potentieel van deze antidota$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De veiligheid van de DOAC's in geval van nierinsufficiëntie kan een probleem vormen, vooral bij dabigatran. In geval van matige tot ernstige nierinsufficiëntie lijkt er geen voordeel te zijn voor het bloedingsrisico ten opzichte van VKA's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.​​​​​​, behalve misschien (indirecte analyses), voor apixaban$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een studie van praktijkgegevens uit het Verenigd Koninkrijk$​​​​​​​​​​​ toont een verdubbelde incidentie van myocardinfarct bij behandeling met DOAC's tegenover VKA bij VKF-patiënten.
  • Het bloedingsrisico kan in de dagelijkse praktijk sterk verschillen van dat in de studiecontext (strikt toezicht en alertere patiënten).
• Op grond van de resultaten van de klinische studies en een kosten-kwaliteitsevaluatie oordeelt het KCE dat de DOAC's een goede keuze zijn voor de patiënten bij wie geen stabiele INR-waarden bereikt kunnen worden met de VKA's of voor de patiënten bij wie een regelmatige bloedafname een probleem vormt, op voorwaarde evenwel dat deze patiënten de DOAC's in een aangepaste dosis krijgen en hun dagelijkse of tweemaal daagse inname strikt naleven.$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Betreffende preoperatief stoppen van antitrombotica zie Repertorium BCFI 2.1: Bijzondere voorzorgen

Net als voor de VKA's heerst er onder de experten consensus om een tijdelijke onderbreking van een behandeling met DOAC's voor te stellen, de duur is afhankelijk van de creatinineklaring, zonder overbrugging$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Selectie

• Indien de patiënten met voorkamerfibrillatie goed geregeld zijn met warfarine, is er momenteel geen reden om naar een direct oraal anticoagulans over te schakelen. Als een goede controle van de INR niet mogelijk blijkt bij een patiënt, kunnen de directe orale anticoagulantia een alternatief vormen voor warfarine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De keuze tussen de drie DOAC's moet op individuele basis gebeuren$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Cohortstudies hebben aangetoond dat de toevoeging van een anti-aggregans (acetylsalicylzuur, clopidogrel) aan een VKA bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met coronaire ischemie of hartfalen, het trombo-embolische risico (of het coronaire risico bij patiënten met stabiele angor) niet meer vermindert maar, integendeel, het bloedingsrisico verhoogt$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Het bloedingsrisico is eveneens verhoogd in geval van associatie van een DOAC met een antiaggregans$​​​​​​​.
• Een retrospectieve analyse van een cohort patiënten van 60 tot 90 jaar die een anticoagulatiebehandeling kregen met toevoeging van aspirine of een ander antiaggregans wijst op een verhoogd risico op (hogere of lagere) gastro-intestinale bloedingen, en daaruit volgende transfusies en hospitalisaties, met de verschillende associaties (anticoagulans + antiaggregans, aspirine + ander antiaggregans, aspirine + anticoagulans, anticoagulans + aspirine + ander antiaggregans, met het hoogste risico voor de laatste 2 associaties$​​​​​​​.
• De combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel was niet werkzamer dan vitamine K-antagonisten in de preventie van arteriële trombo-embolische processen bij patiënten met voorkamerfibrillatie en een hoog risico van CVA, maar deze combinatie was werkzamer dan acetylsalicylzuur alleen$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Het bloedingsrisico met de combinatie nam echter in dezelfde grootteorde toe.
• We selecteren geen enkele combinatie.
• Opmerking : het beleid [indications:658] en/of [indications:659] bij een VKF patiënt wordt besproken onder "myocardischemie".

• Voor de preventie van trombo-embolie bij voorkamerfibrillatie wordt het nut van monotherapie met acetylsalicylzuur bij laagrisicopatiënten sterk betwijfeld en in de meest recente richtlijnen niet meer aangeraden.  Het effect van acetylsalicylzuur in de primaire preventie van trombo-embolie bij patiënten met AF is immers niet bewezen.
• In een meta-analyse van matige kwaliteit vond men een significante reductie van het risico van CVA met acetylsalicylzuur (doses van 75 tot 1.200 mg/d) vergeleken met placebo, maar niet met verschillende vergelijkende opties (placebo of geen behandeling)$​​​​​​​​​​​​. Andere literatuuroverzichten konden geen significant verschil aantonen tussen antiaggregantia en placebo in de preventie van CVA bij personen met voorkamerfibrillatie voor de reductie van CVA's en myocardinfarct​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​$​​​. 

Veiligheid

Uit een meta-analyse van gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies​ blijkt dat bij ouderen met VKF, ASA (en clopidogrel) minder bloedingen (alle ernstgraden) en minder intracraniale bloedingen veroorzaken dan orale anticoagulantia, maar evenveel majeure bloedingen$​​​.