Aanbeveling

• Een duale antiplaatjestherapie (DAPT) is aanbevolen na percutane coronaire angioplastiek gedurende een beperkte periode na het plaatsen van een stent.  
• De actuele gegevens bieden onvoldoende houvast om de optimale duur van DAPT na coronaire stenting met een drug-eluting stent (DES) beter te bepalen.  In afwachting van verdere studies is het dus aangewezen de huidige richtlijnen te volgen: 12 maanden DAPT na stenting met DES na een acuut coronair syndroom en 6 maanden DAPT na stenting met DES bij stabiel coronair lijden (zie Folia februari 2019).
• De huidige richtlijnen (2016 ACC/AHA​​​​​​​, 2017 ESC​​​​ ) benadrukken het belang van het evalueren van de risico-batenverhouding bij patiënten met een hoog risico op ernstige bloedingen. Bij ouderen is dit risico groot, des te meer omdat in deze groep de nierfunctie afneemt en er meer comorbiditeiten optreden.  Zo nodig moet de behandelingsduur met  DAPT verkort worden (6 maanden in plaats van 12 maanden).  Maagbescherming met PPI moet worden overwogen​​​.  
• Als het risico op bloedingen te groot is, kan monotherapie met acetylsalicylzuur worden overwogen.

Werkzaamheid

• Een groot aantal RCT's heeft het nut bestudeerd van een DAPT (vooral acetylsalicylzuur + clopidogrel) na het plaatsen van een drug-eluting coronaire stent. De voornaamste studie is DAPT$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ die toont winst aan van een langdurige behandeling gedurende 30 maanden ten opzichte van 12 maanden voor stenttrombose en een incidentieverlaging van myocardinfarct ten koste van meer bloedingen en sterfte.
• Een meta-analyse bij patiënten na myocardinfarct (84% van de patiënten met percutane angioplastiek en mogelijke stent) wijst op het nut van een DAPT gedurende meer dan een jaar (gemiddeld 31 maanden in de belangrijkste RCT) voor wat cardiovasculaire, maar niet totale mortaliteit betreft, ten koste van een verhoogd​​​ bloedingsrisico$​​​​​​​​​​​.
• Er werden talrijke meta-analyses​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ uitgevoerd$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​. Ze wijzen op het bloedingsrisico ten gevolge van een langdurige behandeling, ongeacht de klinische presentatie van de myocardischemie (stabiel of acuut coronaire syndroom$​​​.
• Een systematische review gepubliceerd in 2016$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ verschaft meer genuanceerde conclusies voor een DAPT na het plaatsen van een drug-eluting stent of ter preventie na een infarct:
  • Post-myocardinfarct (al dan niet met het plaatsen van een drug-eluting stent): sterke bewijzen dat een langdurige dubbele behandeling gedurende meer dan één jaar het risico op cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct of CVA vermindert, ten koste van een verhoogd risico op ernstige bloeding.
  • Post-hoc analyses die zwakke bewijzen van verhoogde mortaliteit aantonen in geval van langdurige dubbele behandeling na het plaatsen van een drug-eluting stent.
  • Matige bewijzen van evenwicht tussen winst op gebied van vermindering van stenttrombose en myocardinfarct en risico op ernstige bloeding voor een langdurige dubbele behandeling (18 tot 48 maanden versus 6 tot 12 maanden) na het plaatsen van een drug-eluting stent.
• Een meta-analyse$​​​​​ die, op basis van individuele gegevens, het nut onderzocht van een DAPT  na het plaatsen van een drug-eluting stent bij patiënten met diabetes, toont geen winst aan van een langdurige behandeling (12 maanden) ten opzichte van een korte behandeling (tot 6 maanden), er was wel een verhoogd bloedingsrisico.

Veiligheid

• Het risico van antiaggregerende combinaties staat duidelijk vast, vooral bij ouderen: verhoogd risico op hogere en lagere gastro-intestinale bloedingen en daardoor veroorzaakte transfusies en ziekenhuisopnames$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een bloeding onder een DAPT  is sterk geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden binnen het jaar$​​​.

Conclusie

• Dual antiplaatjestherapie (DAPT) kan een plaats hebben gedurende een beperkte periode na percutane coronaire angioplastiek in geval van stenting.  
  Een regelmatige follow-up (controle op complicaties) is noodzakelijk, met eventuele aanpassing van de duur van de DAPT. 

• acetylsalicylzuur
• clopidogrel

Na het plaatsen van een coronaire stent wordt, naast de antitrombotische behandeling (levenslange antiaggregerende monotherapie na initiële bitherapie), een optimale cardiovasculaire medicamenteuze behandeling aanbevolen volgens de indicaties vermeld in de klinische praktijkrichtlijnen voor een ß-blokker, een statine, een ACE-inhibitor of een sartaan, een calciumantagonist, nitraatderivaten$​​​​​​​$​​​​​​​.
Een retrospectieve cohortstudie toont geen effect van behandeling met een ß-blokker op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij ouderen vanaf 65 jaar, zonder voorgeschiedenis van myocardinfarct of hartfalen, die percutane angioplastiek ondergaan voor stabiele angor$​​​.

Gedetailleerd besproken bij: [indications:658].