Formularium Info
Jaargang 24
November 2017
Nr 4
Geneesmiddelen en nierinsufficiëntie bij ouderen
![](/frontend/files/newsletter/image/679x/geneesmiddelen-en-nierinsufficientie-bij-ouderen.jpg)
Inleiding
Aangezien nierinsufficiëntie frequent voorkomt bij het ouder worden is aandacht voor een aangepast geneesmiddelengebruik bij ouderen erg belangrijk.
Chronische en acute nierinsufficiëntie komen onafhankelijk van de leeftijd eveneens bij ouderen voor.
In deze FormulariumInfo vatten we de praktische gegevens samen voor het optimaal gebruik van de geselecteerde geneesmiddelen uit het formularium bij ouderen met nierinsufficiëntie.
Geneesmiddelen en nierinsufficiëntie bij ouderen
2. Nierinsufficiëntie: KDIGO stadiëring van nierinsufficiëntie
3. Geneesmiddelen en nierinsufficiëntie bij ouderen: beperkte wetenschappelijke onderbouwing
4. Nierfunctiebepaling bij de oudere patiënt voor een optimaal gebruik van geneesmiddelen
5. Het natuurlijk verloop van een chronische nierinsufficiëntie bij de oudere
6. Het optreden van een acute nierinsufficiëntie (valkuil)
7. Wanneer moet men, bij gebruik van geneesmiddelen, de nierfunctie controleren?
8. Courant gebruikte geneesmiddelen waarbij in geval van nierinsufficiëntie een dosisaanpassing nodig is
9. Dosisaanpassingen voor de geselecteerde geneesmiddelen uit het Formularium Ouderenzorg volgens het stadium van CNI
10. Kritische analyse van de STOPP versie: Renaal stelsel (sectie E)
11. Externe Links
Geef ons uw mening!
Colofon
Ouderen en nierfunctie$
Nierfunctieveranderingen bij het ouder worden zijn reeds besproken in onze Geneesmiddelenbrief “Ouderen en nierfunctie” van 2009. Na de leeftijd van 50 jaar vermindert de nierperfusie met ongeveer 1% per jaar en vanaf een leeftijd van 30-40 jaar vermindert de glomerulaire filtratie (dit is de beste merker voor de nierfunctie) met een debietsvermindering van ongeveer 8ml/min/decade. De GFR geeft een idee van de eliminatiesnelheid van een geneesmiddel dat door de nier geklaard wordt. Volgens het rapport van de consensusvergadering van het RIZIV
Gevorderde stadia van nierinsufficiëntie komen door deze veranderingen in de nierfunctie frequenter voor bij ouderen, dit wijzigt het metabolisme van de geneesmiddelen met een renale klaring. Voorbeeld: de gemiddelde GFR van een 65-jarige vrouw ligt tussen 45-59 ml/min/1,73 m², dit komt overeen met een nierinsufficiëntie stadium 3A (matige nierinsufficiëntie).
Een chronische nierinsufficiëntie (CNI: sinds > 3 maand aanwezig, met GFR < 60 ml/min/1,73 m²) of acute nierinsufficiënite (ANI) kunnen ook op oudere leeftijd voorkomen en kunnen een functievermindering ten gevolge van ouderdom compliceren. Men dient, onder meer voor wat medicamenteuze therapie betreft, waakzaam te zijn in deze verschillende situaties (nierfunctieverlies gelinkt aan de leeftijd, CNI of ANI).
Nierinsufficiëntie: KDIGO stadiëring van nierinsufficiëntie
Stadium | eGFR in ml/min/1,73 m² | Beschrijving |
1 | = 90 | Normale of gestegen eGFR |
2 | 60 - 89 | Lichte daling |
3A | 45 - 59 | Lichte tot matige daling |
3B | 30 - 44 | Matige tot ernstige daling |
4 | 15 - 29 | Ernstige daling |
5 | < 15 | Nierfalen |
Geneesmiddelen en nierinsufficiëntie bij ouderen: (Zeer) Beperkte wetenschappelijke onderbouwing
De kennis betreffende het goed gebruik van geneesmiddelen in geval van nierinsufficiëntie is zeer beperkt wegens een gebrek aan onderzoeksgegevens. Tegenstrijdigheden in de literatuur en een praktijk gebaseerd op consensus zijn de realiteit. De auteurs van het literatuuronderzoek (en hun leescommissie) voor de RIZIV-consensus vermelden
Nierfunctiebepaling bij de oudere patiënt voor een optimaal gebruik van geneesmiddelen
Het rapport van de consensusvergadering
De voornaamste formules voor de berekening van de nierfunctie op basis van het creatinine (SCr):
- De MDRD voor de berekening van de GFR in ml/min/1.73 m².
- De CKD-EPI voor de berekening van de GFR in ml/min/1.73 m².
- De Cockcroft-formule voor de berekening van de creatinineklaring.
MDRD-formule (ml/minuut/1,73 m²)
GFR (mL/minuut/1,73 m²) = 175 x SCr (mg/dl) -1,154 x leeftijd -0,203 (x 0,742 voor vrouwen) CKD-EPI-formule (ml/minuut/1,73 m²)
Vrouwen
Mannen Formule van Cockcroft-Gault Creatinineklaring (ml/minuut) = [(140-leeftijd)/(72 x SCr)] x gewicht (x 0,85 voor vrouwen) |
Tabel 1: De voornaamste formules op basis van creatinine (SCr)
De eerste twee formules (MDRD en CKD-EPI) zijn waarschijnlijk beter voor de schatting van de GFR bij de algemene populatie
Deze MDRD en CKD-EPI worden gebruikt bij ouderen (> 70j) maar ze zijn bij deze populatie niet grondig of specifiek gevalideerd. Ze geven vaak hogere inschattingen van de nierfunctie dan de Cockroft formule, geriaters stellen meestal voor om de dosisaanpassing van medicatie te baseren op de Cockroft formule op basis van het voorzichtigheidsprincipe
Om pragmatische redenen stelt het rapport van de RIZIV-consensus voor om de keuze van de gebruikte formule te bepalen afhankelijk van de informatie uit de SKP van een geneesmiddel:
- Als de SKP een dosisaanpassing voorgesteld volgens de creatinine klaring (in ml/minuut), dan kan de formule van Cockcroft-Gault gebruikt worden.
- Als de SKP een dosisaanpassing voorstelt volgens de GFR (in ml/minuut/1,73 m²) of volgens de CNI-classificatie (van 1 tot 5), dan kan de geschatte GFR (eGFR) worden berekend via de MDRD-formule of de CKD-EPI-formule.
-
Voor wat de CNI-classificatie betreft wordt de door KDIGO CKD voorgestelde classificatie gebruikt.
Kies de formule voor bepaling van de nierfunctie op basis van de informatie in de SKP (bijsluiter).
Het natuurlijk verloop van een chronische nierinsufficiëntie bij de oudere patiënt
Het is niet gemakkelijk om de evolutie van chronische nierinsufficiëntie in de eerste lijn te voorspellen. Een studie uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk
Het optreden van een acute nierinsufficiëntie (valkuil)
Eén van de valkuilen bij het gebruik van geneesmiddelen bij ouderen is het risico op een acute nierinsufficiëntie.
De voornaamste predisponerende factoren hierbij werden door een deskundige
- Verstoring van de nierfunctie, maar ook van hart-, long- en leverfunctie.
- Diabetes mellitus met metabool syndroom.
- Kankers.
- Anemie.
- Hypovolemie.
- Gevorderde leeftijd, deze laatste risicofactor hangt vaak samen met verschillende andere.
De deskundige
- Ernstige infecties.
- Trauma’s (waaronder val met fractuur).
- Majeure chirugische ingrepen.
- Cardiovasculaire shock.
- Nefrotoxische producten (zoals jodium contrastmiddelen).
- Aminoglycosiden.
- NSAIDs.
Bepaal de nierfunctie bij alle patienten met polyfarmacie (= 5 geneesmiddelen).
De belangrijkste adviezen om deze valkuilen te vermijden zijn
- De nierfunctie bepalen (eGFR) bij alle patiënten met polyfarmacie (= 5 geneesmiddelen/d) en vooral indien het om een oudere patiënt gaat.
- Waakzaam zijn bij het optreden van een valkuil die een ANI zou kunnen bespoedigen, zoals:
o Vochtverlies (braken, diarree).
o Een ernstige infectie.
o Een trauma.
o Een hittegolf.
o Hartfalen, …
en vooral in geval van meerdere pathologieën en een gevorderde leeftijd.
-
Ook bij “juist” gebruik van risicogeneesmiddelen (zoals bv. metformine, ACE-inhibitoren, spironolacton, digoxine, lithium, …), de patiënten en hun omgeving (oa. WZC) informeren dat, bij optreden van één van de hierboven vermelde voorvallen overgegaan moet worden tot dosisvermindering of onmiddellijke stopzetting van deze mogelijk toxische geneesmiddelen (en) tot een dringende controle en strikte opvolging van de eGFR.
Wanneer moet men, bij gebruik van geneesmiddelen, de nierfunctie controleren?
Op basis van consensus, en op basis van de klinische risicosituaties zoals ze hierboven beschreven zijn
- Bij de start van een geneesmiddel.
- Bij het optreden van een valkuil die een ANI kan uitlokken zoals:
o Een belangrijk vochtverlies.
o Een ernstige infectie.
o Een trauma.
o Een hittegolf.
o Hartdecompensatie.
Naargelang het type geneesmiddel is het nodig om bijkomend andere “nier”-parameters te bepalen: kalium of breder ionogram, proteïnurie (albumine/creatinine- of proteïne/creatinine bepaling in de urine), bloedspiegel van het geneesmiddel.
Het rapport van de consensusvergadering van het RIZIV
Geneesmiddel | Test | Controlefrequentie |
NSAID |
|
Binnen de week. |
ACE-inhibitoren of sartanen |
|
3 tot 7 dagen na het starten en bij een dosisverhoging. |
Diuretica |
|
3 tot 7 dagen na het starten, bij combineren met een nefrotoxisch geneesmiddel, risicopatiënt (hartinsufficiëntie, chronische ernstige leverinsufficiëntie). |
Digoxine | Te vermijden vanaf een CNI stadium 2. | |
Bisfosfonaten |
|
Minstens 6-maandelijks. |
Courant gebruikte geneesmiddelen waarbij in geval van nierinsufficiëntie een dosisaanpassing nodig is.
Diabetes |
Metformine Glibenclamide (te vermijden) Glimépride Gliptines (uitgezonderd linagliptine) GLP-1 receptorantagonisten |
Cardiovasculair |
Orale anticoagulantia Statines Antihypertensiva: diuretica, calciumantagonisten, bèta-blokkers, ACE-inhibitoren |
Analgetica |
Paracetamol Narcotische analgetica NSAID |
Jicht |
Crisis: NSAID, prednisolone, colchicine Onderhoudsbehandeling: allopurinol, febuxostat, colchicine |
Andere |
Digoxine Sotalol Lithium Laxativa met fosfaten |
Dosisaanpassingen voor de geselecteerde geneesmiddelen uit het Formularium Ouderenzorg volgens het stadium van CNI
De bronnen die gebruikt worden voor het samenstellen van de rubriek “Bij nierinsufficiëntie” in de geneesmiddelenfiches zijn:
- De samenvatting der productkenmerken (SKP).
- Het rapport van de consensusvergadering van het RIZIV uit november 2014 over “Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie.”
- Renal Drug Handbook.
Merk op :
- “Opgelet” staat vermeld waar er onduidelijkheid is door een gebrek aan gegevens en is gebaseerd op een voorzichtigheidsprincipe … zonder een duidelijk aanbeveling te doen.
- Over het algemeen wordt een antihypertensieve behandeling bij ouderen gestart met een vierde tot de helft van de normale dosis aanbevolen voor volwassenen.
Cardiovasculaire geneesmiddelen
CNI 1 | CNI 2 | CNI 3A | ICNI 3B | CNI 4 | CNI 5 | |
Acenocoumarol | Opgelet(1) | Gecontra-indiceerd (1) | ||||
Acetylsalicylzuur | Dosisvermindering (2) | CI (2) | ||||
Amlodipine | Geen aanpassing nodig | |||||
Bisoprolol | Geen aanpassing nodig | |||||
Candesartan | Geen aanpassing nodig | Opgelet | ||||
Carvedilol | Geen aanpassing nodig | |||||
Chlortalidone | Voorkeur voor een lisdiureticum | |||||
Clopidogrel | Opgelet (3) | |||||
Digoxine | Plasmaspiegel tussen 0,5 µg/l en 0,8 µg/l) | 25 à 75% van de dosis/36u bij creatinineklaring tussen 10-50 ml/min | 10 à 25% van de dosis/48u bij creatinineklaring <10 ml/min | |||
Diltiazem | Geen aanpassing nodig | |||||
Isosorbide dinitraat | Geen aanpassing nodig | |||||
Enalapril | Dosis aanpassen (5) | |||||
Enoxaparine | Geen aanpassing nodig | Dosering volgens indicatie (4) | CI | |||
Furosemide | Dosis verhogen (6) | Opgelet (7) | ||||
Metoprolol | Geen aanpassing nodig | |||||
Pentoxyfyline | Dosisvermindering van 30 à 50% | |||||
Phytoménadione | Geen aanpassing nodig | |||||
Simvastatine | Geen aanpassing nodig | Opgelet bij doses > 10 mg/d (8) | ||||
Spironolactone | CI bij acute nierinsufficiëntie, belangrijke vermindering van de nierfunctie, anurie | |||||
Valsartan | Geen aanpassing nodig | Opgelet | ||||
Warfarine (9) | Geen aanpassing nodig | (10) |
CI : contra-indicatie
(1) SKP: Er zijn geen klinische farmacokinetische gegevens bekend betreffende acenocoumarol bij nierinsufficiëntie. Aangezien acenocoumarol renaal geklaard wordt, kan er bij een verminderde nierfunctie een ophoping van metabolieten ontstaan. Daarom is acenocoumarol gecontra-indiceerd voor gebruik bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie en is voorzichtigheid geboden bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie.
(2) SKP : In geval van nierinsufficiëntie (GFR tussen 10 en 50 ml/min) dient een dosisvermindering overwogen te worden. Het geneesmiddel mag niet gebruikt worden indien de glomerulaire filtratie minder dan 10 ml/min is.
(3) SKP: De gegevens betreffende het gebruik van clopidogrel bij patiënten met nierinsufficiëntie zijn schaars. Het geneesmiddel moet met voorzichtigheid gebruikt worden bij deze patiënten.
(4) SKP: Doseringstabel bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (GFR 15-30 ml/min).
Indicatie | Doseringsschema |
Profylaxe van veneuze trombo-embolische aandoeningen. | 2.000 IE (20 mg) SC 1 d.d. |
Behandeling van diepe veneuze trombose en pulmonaire embolie. | 100 EI/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht SC 1 d.d. |
Behandeling van instabiele angina pectoris en NSTEMI. | 100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht SC 1 d.d. |
Behandelig van een acuut STEMI (patiënten jonger dan 75 j). | 1 x 3.000 IE (30 mg) IV bolus plus 100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht SC en dan 100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht SC om de 24 u. |
Behandeling van een acuut STEMI (patiënten ouder dan 75 j). | Geen IV initiële bolus, 100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht SC en dan 100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht SC om de 24 u. |
Deze aanbevolen dosisaanpassingen gelden niet voor de indicatie hemodialyse.
(5) SKP: dosisaanpassing volgens de creatinineklaring.
Creatinineklaring (CrK) ml/min | Aanvangsdosis mg/dg |
30 < CrK < 80 ml/min | 5 - 10 mg |
10 < CrK = 30 ml/min | 2,5 mg |
CrK = 10 ml/min | 2,5 mg op dialysedagen (9) |
(6) SKP: Naarmate de nierfunctie afneemt wordt de eliminatie van furosemide via de gal belangrijker en kan hij tot meer dan 60% bedragen.
(7) SKP: Bij terminaal nierfalen (GFR < 10 ml /min.) kan de halfwaardetijd tot 13,5 uur bedragen.
(8) SKP: Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min), dienen doseringen boven 10 mg/dag zorgvuldig te worden overwogen en, indien zij noodzakelijk worden geacht, dienen zij voorzichtig te worden geïmplementeerd. Men dient voorzichtig te zijn bij patiënten met predisponerende factoren voor rabdomyolyse. Om een basisreferentiewaarde vast te stellen, dient een CK-spiegel te worden bepaald alvorens aan te vangen met een behandeling in de volgende situaties:
- Ouderen (> 65 jaar).
- Vrouwen.
- Nierinsufficiëntie.
- Niet gecontroleerde hypothyroïdie.
- Persoonlijke of familiale antecedenten van een erfelijke spierziekte.
- Antecedenten van spiertoxiciteit met een statine of een fibraat.
- Alcoholabusus.
(9) Frequentie van controle van de nierfunctie is aanbevolen:
- 6 maandelijks bij CNI stadium 2 en 3A.
- 3 maandelijks vanaf CNI stadium 3B.
(10) De werkzaamheid in geval van dialyse is niet aangetoond.
Analgetica en NSAID
CNI 1 | CNI 2 | CNI 3A | CNI 3B | CNI 4 | CNI 5 | |
Amitriptyline | Dosisvermindering (1) | |||||
Carbamazepine | Geen aanpassing nodig. (2) | |||||
Gabapentine | Geen | Aan te passen. (3) | ||||
Ibuprofen | Enkel te overwegen indien voordelen > nadelen, in afwezigheid van risicofactoren op een ANI en hyperkaliëmie. Behandelingsstop bij risico op hypovolemie. | Contra-indicatie | ||||
Morfine | Geen | Starten met de helft van de dosis, dan titreren. | ||||
Paracetamol | Geen aanpassing nodig. | Maximum 500 mg om de 6 uur. | Maximum 500 mg om de 8 uur. |
(1) SKP: Bij bejaarden, evenals bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie, zijn lagere doses aanbevolen: 50 mg/dag, in gefractioneerde toediening of in één enkele inname bij het slapengaan, zal doorgaans voldoende zijn bij deze patiënten die geen hogere dosissen verdragen.
(2) SKP: Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de farmacokinetiek van carbamazepine bij ouderen anders is dan bij jongere volwassenen. Doch dient men de dosering van carbamazepine voorzichtig te bepalen bij ouderen omwille van mogelijke geneesmiddeleninteracties en mogelijke gewijzigde farmacokinetiek van de andere antiepileptica. Er zijn geen gegevens beschikbaar betreffende de farmacokinetiek van carbamazepine bij patiënten met aantasting van de lever- of nierfunctie.
(3) SKP: Het is aanbevolen de dosis aan te passen bij patiënten met een verminderde nierfunctie (zoals beschreven in de tabel), en/of bij patiënten die hemodialyse ondergaan. Gabapentine capsules van 100 mg kunnen worden gebruikt om de aanbevelingen voor de dosering na te leven bij patiënten met nierinsufficiëntie.
Tabel: Dosering van gabapentine bij volwassenen volgens de nierfunctie
Creatinineklaring (ml/min) | Totale dagdosering(a) (mg/dag) |
=80 | 900-3.600 |
50-79 | 600-1.800 |
30-49 | 300-900 |
15-29 | 150 (b)-600 |
<15 | 150 (c)-300 |
(a) De totale dagdosering moet worden verdeeld over drie doses. Bij patiënten met nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 79 ml/min) worden lagere doseringen gegeven.
(b) Toe te dienen als 300 mg om de twee dagen.
(c) Bij patiënten met een creatinineklaring < 15 ml/min moet de dagdosering worden verlaagd volgens de creatinineklaring (bv. Patiënten met een creatinineklaring van 7,5 ml/min moeten de helft van de dagdosering krijgen die wordt gegeven aan patiënten met een creatinineklaring van 15ml/min).
Antidiabetica
CNI 1 | CNI 2 | CNI 3A | CNI 3B | CNI 4 | CNI 5 | |
Gliquidon | Geen aanpassing nodig. | |||||
Insuline met intermediaire werkingsduur | Geen aanpassing nodig, opvolging volgens glycemie. | |||||
Metformine | Geen aanpassing nodig. | 2 x 850 mg | 1 x 850 mg | Te vermijden. |
Andere
CNI 1 | CNI 2 | CNI 3A | CNI 3B | CNI 4 | CNI 5 | |
Allopurinol (1) | Dosis aanpassen. | |||||
Colchicine | Geen aanpassing nodig. | Dosis verminderen. | CI | |||
Alendronaat | Geen aanpassing nodig. | Niet aanbevolen bij CreatCl < 35 ml/min. | ||||
Amoxicilline Amoxiclavulaanzuur |
Geen aanpassing nodig. | Maximum 2 x 500 (+125) mg. | Max 500 (+125) mg. | |||
Azithromycine | Geen aanpassing nodig. | Opgelet. | ||||
Cefalexine | Geen aanpassing nodig. | 1 dosis elke 8 tot 48u. (2) | ||||
Cefuroxime | Geen aanpassing nodig. | 1 dose/24u | 1 dose/48u | |||
Cetirizine | Geen aanpassing nodig. | 5 mg/24u | 5 mg/48u | CI | ||
Ciprofloxacine | Geen aanpassing nodig. | 250-500 mg/12u | 250-500 mg/24u | |||
Clarithromycine | Geen aanpassing nodig. | 250 mg 1 à 2x/d | ||||
Flucloxacilline | Geen aanpassing nodig. | 1g/8 à 12u | ||||
Ofloxacine | Geen aanpassing nodig. | 100-200 mg/d CreatCl 20-50 ml/min | 100 mg/d CreatCl < 20 ml/min | |||
Fenoxymethylpenicilline | Geen aanpassing nodig. | Te verlagen. | ||||
Ranitidine | Geen aanpassing nodig. | 150 mg/d bij CreatCl 10-50 ml/min | 75 à 100 mg/d | |||
Terbinafine | Geen aanpassing nodig. | Niet aanbevolen. | ||||
Trimethoprim | Geen aanpassing nodig. | Te verminderen. (3) |
(1) SKP: allopurinol.
Creatinineklaring | Doseringsschema |
> 60 ml/min | Normale dosis |
60 ml/min | 200 mg/d |
40 ml/min | 150 mg/d |
20 ml/min | 100 mg/d |
10 ml/min | 100 mg/d om de 2 d |
Bij patiënten zonder nier | 100 mg/d om de 3 d |
(2) SKP: Doseringsintervallen: 8-12u bij CreatCl 15-50 ml/min, 24u bij 5-15ml/min, 48u bij 5ml/min.
(3) Trimetoprim volgens Martindale:
- Bij CreatCl 15-27ml/min: normale dosis gedurende 3 dagen, nadien dosis halveren.
- Bij CreatCl < 15 ml/min: halve dosis.
Kritische analyse van de STOPP versie: Renaal stelsel (sectie E)
De volgende geneesmiddelen zijn potentieel ongeschikt bij ouderen met een acute of chronische nieraandoening en met een nierfunctie lager dan een specifiek niveau van geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) (raadpleeg hiervoor de SKP en richtlijnen van de plaatselijke formularia).
(E1) Digoxine in een dosis voor langdurig gebruik > 125 µg/dag indien eGFR < 30 ml/min/1,73m²: risico op toxiciteit van digoxine wanneer digoxinemie niet bepaald wordt
COMMENTAAR VAN FARMAKA
- Bij hartfalen met verminderde ejectiefractie kan digoxine gebruikt worden ter aanvulling van de andere behandelingen en als laatste behandelingsoptie.
- Digoxine heeft een nauwe toxisch-therapeutische marge.
-
De fiche van digoxine in het Formularium Ouderenzorg vermeldt belangrijke elementen van de SKP:
- Contra-indicatie: ernstige nierinsufficiëntie.
- De dosering moet worden bepaald uitgaande van het klinische effect en de therapeutische plasmaspiegel (tussen 0,5 µg/l en 0,8 µg/l).
- Start- en onderhoudsdosis voor personen met normale nierfunctie: 0,125 mg tot 0,250 mg per dag, zonder onderbrekingsdagen.
- Bijsturing van de doses bij nierinsufficiëntie (25 tot 75% van de normale dosis/36u bij een creatinineklaring tussen 10-50 ml/min, 10 tot 25% van de normale dosis/48u bij een creatinineklaring < 10 ml/min).
-
Het RIZIV consensusrapport
$ stelt dat men stopzetting of dosisverlaging van digoxine moet overwegen bij een GFR < 30 ml/min.
BEOORDELING VAN HET CRITERIUM
Betwistbaar criterium voor een populatie waarin de nierfunctie kan fluctueren. Initiële bepaling van de digoxinemie lijkt noodzakelijk evenals een nieuwe bepaling bij mogelijke tekenen van overdosis of bijkomende situatie die de nierfunctie kan verstoren.
(E2) Directe trombine-inhibitor (bijvoorbeeld dabigatran) indien eGFR < 30 ml/min/1,73m²: bloedingsrisico
COMMENTAAR VAN FARMAKA
Het lijkt beter dabigatran, vooral bij een oudere populatie, niet te gebruiken: geringe en individueel sterk wisselende biologische beschikbaarheid, die sterk verhoogt bij opening van de capsules, geen courante dosis voor monitoring, contra-indicatie bij ernstige nierinsufficiëntie en voorzichtigheid aanbevolen bij matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30-50 ml/min)$ . Er worden geen nadere gegevens verstrekt ove deze "aanbevolen voorzichtigheid" voor dit geneesmiddel waarvoor momenteel geen monitoring mogelijk is.
BEOORDELING VAN HET CRITERIUM
Betwistbaar criterium omwille van zijn onvolledig karakter. Dabigatran heeft verschillende belangrijke nadelen, vooral bij patiënten bij wie de nierfunctie sterker kan fluctueren.
(E3) Factor Xa-inhibitor (rivaroxaban, apixaban) indien eGFR < 15 ml/min/1,73m²: bloedingsrisico
COMMENTAAR VAN FARMAKA
Bij gebrek aan argumenten wijzend op een significante meerwaarde, beschouwt het Formularium Ouderenzorg de directe factor Xa-inhibitoren niet als een alternatief voor de vitamine K-antagonisten in een oudere populatie, behalve in specifieke gevallen (bijvoorbeeld bij een sterk variabele INR ondanks strikte therapietrouw met een VKA).
Onder de argumenten tegen hun preferentieel gebruik: geen courante bepaling voor monitoring, contra-indicatie in geval van ernstige nierinsufficiëntie (SKP) met een graad van nierinsufficiëntie die (sneller) kan verergeren bij ouderen.
BEOORDELING VAN HET CRITERIUM
Terecht en zinvol criterium qua overeenstemming met de inhoud van de SKP, maar onvolledig voor zover er andere contra-indicaties of preferentiële keuzes voor deze geneesmiddelen bestaan.
(E4) NSAID‘s indien eGFR < 50 ml/min/1,73m²: risico op verslechtering van de nierfunctie
COMMENTAAR VAN FARMAKA
- SKP van een NSAID (diclofenac): Ouderen: “Er is geen enkele specifieke dosisaanpassing nodig, behalve bij aantasting van de nier- of leverfunctie. In dat geval moet de dosering op individuele basis gebeuren. Bij deze patiëntengroep is voorzichtigheid geboden bij het bepalen van de dosering.”
- SPK van ibuprofen: "Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van ibuprofen bij personen met hart-, lever- of nierinsufficiëntie, aangezien NSAID's de nierfunctie kunnen verslechteren. Het gebruik van de minimaal doeltreffende dosis en toezicht op de nierfunctie zijn noodzakelijk."
-
De RIZIV-consensus
$ stelt dat een NSAID vermeden moet worden bij een GFR < 29ml/min/1,73m² , en bij een GFR< 89ml/min/1,73m² enkel gebruikt mag worden als de verwachte voordelen groter zijn dan de verwachte risico's en bij afwezigheid van risicofactoren van acute nierinsufficiëntie (o.m. hoge leeftijd).
BEOORDELING VAN HET CRITERIUM
Terecht en zinvol criterium voor zijn overeenstemming met de inhoud van de SKP van de NSAID's, de SKP legt geen drempelwaarde vast.
(E5) Colchicine indien eGFR <10 ml/min/1,73m²: risico op toxiciteit van colchicine
COMMENTAAR VAN FARMAKA
- Reeds bestaande of door een nefrotoxisch geneesmiddel geïnduceerde nierinsufficiëntie doet het risico op ongewenste effecten van colchicine toenemen.
- De toxisch-therapeutische marge van colchicine is nauw.
- Colchicine is gecontra-indiceerd in geval van ernstige nierinsufficiëntie.
BEOORDELING VAN HET CRITERIUM
Betwistbaar criterium voor zijn onvolledig karakter omdat de potentiële toxiciteit (ten opzichte van zeer zwak bewezen winst) van colchicine aanzienlijk is.
(E6) Metformine indien eGFR <30 ml/min/1,73m²: risico op melkzuuracidose
COMMENTAAR VAN FARMAKA
- Metformine is in alle klinische praktijkrichtlijnen en in het Formularium Ouderenzorg de eerste medicamenteuze keuze in de behandeling van diabetes.
-
Het RIZIV consensusrapport
$ van november 2012 stelt: "Aangezien melkzuuracidose bijna altijd samen optreedt met het verschijnen of verslechteren van nierinsufficiëntie, is een nierfunctie met een creatinineklaring onder 30 ml/minuut een absolute contra-indicatie voor metformine (graad C, sterke aanbeveling). Bij stabiele nierinsufficiëntie moet een dosisaanpassing gebeuren, maar hoeft niet noodzakelijk te worden gekozen voor een andere behandeling of stopzetting van de behandeling." -
Een systematische review
$ toont dat het risico op melkzuuracidose bij gebruik van metformine beperkt is, maar dat voorzichtigheid geboden blijft bij lichte tot matige nierinsufficiëntie.
BEOORDELING VAN HET CRITERIUM
Terecht een zinvol criterium voor zijn overeenstemming met de inhoud van de SKP (zwak bewijs).
Externe links
• Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie. RIZIV Consensus vergadering.
• Richtlijn : chronische nierinsufficiëntie.
• Geïnformatiseerde database : renadaptor (betalend).
• Database: dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie (Duitstalig, vrij toegankelijk).
Geef ons uw mening!
Het “Formularium Ouderenzorg” en de “Geneesmiddelenfiches” zijn levende werkdocumenten die opgesteld worden door artsen en apothekers voor alle zorgverstrekkers in de ouderenzorg. Een permanente herwerking en aanpassing staat garant voor een nauwe aansluiting bij de praktijk en bij de recente wetenschappelijke inzichten.
Heeft u reacties of vragen, heeft u suggesties om de praktische bruikbaarheid te optimaliseren? Graag uw reacties via de knop Feedback aan de rechterkant van het scherm.
Verklaring gebruikte afkortingen
BCFI | Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie |
CNI | Chronic Kidney Disease - Chronische nierinsufficiëntie |
CKD-EPI | Chronic Kidney Disease Epidemiology collaboration |
INN | Internationale generieke benaming (stofnaam of generieke naam) |
GFR | Glomerulaire filtratiesnelheid |
eGFR | Berekende glomerulaire filtratiesnelheid (Estimated Glomerular Filtration Rate - eGFR) op basis van filtratie van de waarde van endogene serummerkers zoals creatinine |
EBM | Evidence Based Medicine |
Formularium | Formularium Ouderenzorg van Farmaka |
sCr | Serumcreatinine |
ISDB | International Society of Drugs Bulletin (La Revue Prescrire, GeBu, …) |
KDIGO | Kidney Disease: Improving Global Outcomes |
MDRD | Modification of Diet in Renal Disease |
NVDR | Nota van de redactie |
SKP | Samenvatting van de productkenmerken |
Colofon
Eindredactie: N. Reusens
Adjunct-hoofdredacteur: P. Chevalier
Redactie: A. Chaspierre, L. Christiaens, T. Christiaens, B. Couneson, M. Hanset, M.A. Janssens, J. Lannoy, I. Leunckens, W. Staessen, J.P. Sturtewagen, M.A. Van Bogaert, J. Van Elsen, C. Veys
Medewerkers: D. Boudry, S. Vanderdonck
Correspondentie-adres voor de inhoud van het Formularium Info: redact@formularium.be; fax 09 265 76 49
Correspondentie-adres voor abonnementen, adreswijzigingen: Kleindokkaai 18, 9000 Gent; tel 09 265 76 40; fax 09 265 76 49;
e-mail: secret@formularium.be
Verantwoordelijke uitgever: J. Lannoy, Kleindokkaai 18, 9000 Gent
Website: www.farmaka.be/nl/formularium
Het Formularium Info komt tot stand met financiële steun van het RIZIV, dat de onafhankelijkheid van de redactie respecteert.
![](/frontend/files/userfiles/images/isdb.gif)