• Voorkamerfibrillatie: preventie van trombo-embolische events: tweede keuze wanneer antistolling wordt overwogen, als alternatief voor DOAC's wanneer deze laatste gecontra-indiceerd of niet aanbevolen zijn. *
• Behandeling en secundaire preventie van VTE (veneuze trombo-embolie): middellange en langdurige behandeling (aansluitend op de initiële behandeling met LMWH), tweede keuze, als alternatief voor DOAC's wanneer deze laatste gecontra-indiceerd of niet aanbevolen zijn. *

• Altijd op hetzelfde moment van de dag innemen.
• De dosis van een vitamine K-antagonist nodig om de gewenste graad van antistolling (INR) te bereiken is individueel zeer wisselend en de startdosis bij patiënten van 60 jaar en ouder is lager.
• Startdosis: 5 mg* 1x/d 
  • Aan te passen in functie van de resultaten van bloedonderzoek (vanaf 3e of 4e dag); dosisaanpassing gebeurt per halve tablet.
  • *Bij leverinsufficiëntie, bij lichaamsgewicht< 50 kg en bij inname van interagerende medicatie zijn lagere initiële doses en lagere onderhoudsdoses aangewezen.

• De nierfunctie heeft maar weinig invloed op de antistollende werking van warfarine. Bijgevolg is een aanpassing van de posologie in het algemeen niet noodzakelijk bij patiënten met nierinsufficiëntie.
• Toch wordt aanbevolen om vaker de INR te controleren in geval van matige tot ernstige nierinsufficiëntie.

BIJZONDERE VOORZORGEN VOOR OUDEREN

• Ouderen zijn gevoeliger voor de vitamine K-antagonisten en het is bij hen moeilijker een stabiele INR te bereiken.
• Voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie en bij laag lichaamsgewicht wegens verhoogd bloedingsrisico.
• Monitoring gebeurt door INR-bepaling: vóór en 48 u na eerste tablet, nadien om de 24 tot 48 u gedurende de eerste week of tot wanneer de onderhoudsdosis is bereikt; vervolgens 1 tot 2 maal per week gedurende 3 tot 4 weken; bij gestabiliseerde patiënten om de 14 dagen of maandelijks; na elke dosiswijziging dient de controle herhaald te worden om de 4 tot 8 dagen tot na stabilisatie.
• De ideale INR-waarde is afhankelijk van de indicatie; bij VKF en behandeling van diepe veneuze trombose wordt een waarde tussen 2 en 3 aanbevolen (bij klepprothesen streeft men naar een cijfer tussen 2,5 en 3,5).
• Een controle van de INR-waarde is te verantwoorden bij elke verandering in de klinische toestand of van de medicamenteuze behandeling.
• Bij langdurig gebruik van paracetamol wordt aanbevolen de dosis paracetamol te beperken tot 2 g/dag of de INR zorgvuldig t controleren als hogere doses (> 2 g/dag) nodig zijn.
• Indien een intramusculaire injectie absoluut moet worden toegediend, gebeurt dit best altijd in het bovenste lidmaat (gemakkelijker om druk uit te oefenen in geval van lokale hemorragie).
• Wat betreft preoperatief stoppen van antitrombotica  zie 2.1 Antitrombotica rubriek "Bijzondere voorzorgen".
• Voor de aanpak van een supratherapeutische INR : zie 2.1.2.1.1. Vitamine K-antagonisten rubriek "Bijzondere voorzorgen".

Er zijn zeer veel interacties beschreven waarvan dikwijls het klinische belang op voorhand moeilijk in te schatten is. Daarom is het een goed principe om, wanneer men tijdens de anticoagulantiabehandeling een geneesmiddel toevoegt of stopzet, regelmatig de INR te controleren.​

De belangrijkste interacties staan vermeld in 2.1.2.1.1. Vitamine K-antagonisten. tabel 2.a

 

• Delen: zie de farmaceutische vormen vermeld in het GGR naast de specialiteit (warfarine). Zie ook Intro 2.11.7 De toedieningswegen en farmaceutische vormen voor meer informatie over de gebruikte termen.
• Pletten: zie Intro 2.11.12. Pletten van een geneesmiddel. Zie ook Pletfiches (voer de naam van de molecule in de zoekbalk in).

MOTIVATIE VOOR DE SELECTIE

• VKA's en DOAC's hebben een vergelijkbare werkzaamheid bij trombo-embolische preventie.
• DOAC 's zijn veiliger dan VKA's, met een lager risico op majeure bloeding en op interacties met andere geneesmiddelen. Bij oudere patiënten lijkt het voordeel van DOAC's ten opzichte van VKA's echter minder duidelijk. Bovendien worden DOAC's soms afgeraden of gecontra-indiceerd (zie * bij rubriek Selectie).
• Warfarine is de best bestudeerde vitamine K-antagonist.

		Indicatie
		Trombo-embolische preventie bij VKF	Behandeling en secundaire preventie van VTE
Criteria voor de selectie	Werkzaamheid	+	+
	Veiligheid
	Gebruiksgemak
	Prijs	+	+
	Expert consensus