Les auteurs d'une synthèse Cochrane concluent en 2014 qu'une réhabilitation basée sur la pratique d'exercices physiques ne modifie pas (ni en bien ni en mal) la mortalité de toute cause confondues à court terme (jusqu'à 12 mois de suivi) mais réduit les hospitalisations et améliore de manière importante la qualité de vie en lien avec la santé.

La plupart des guides de pratique recommandent, pour tous les patients en insuffisance cardiaque, la pratique d'une activité physique, de préférence dans le cadre d'un programme d'exercices structuré et supervisé, ce qui peut poser problème  pour les résidents de MR-MRS (et les personnes âgées en général).

Une synthèse de la littérature ciblant les personnes âgées en insuffisance cardiaque ((âge moyen de 70 à 81 ans selon les études) ne montre pas de bénéfice de la pratique d'exercices en termes de mortalité et d'hospitalisations, mais bien en termes de qualité de vie générale.

Une restriction hydrique et une consommation modérée de sel (éviter le sel de table) est recommandée. On observe un manque de données sur des critères cliniques forts concernant la restriction sodée ce qui nous incite à rester prudents et raisonnables concernant l'intensité de la restriction.

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Efficacité

• l'administration d'un IECA en cas d'insuffisance cardiaque permet de diminuer la mortalité et la morbidité quel que soit le degré de gravité de cette insuffisance. Un IECA est la base de tout traitement médicamenteux d'une insuffisance cardiaque documentée.  Nous ne disposons cependant pas d'étude évaluant ce critère spécifiquement dans une population âgée d'au moins 75 ans.
• Il est souhaitable d'atteindre, dans la mesure du possible, la dose recommandée de l'IECA prescrit. En effet, si la dose atteinte est <50% de la dose recommandée, le traitement est moins efficace en termes de mortalité et du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque$​. 
• l'énalapril, le captopril, le lisinopril et le ramipril ont été évalués chez des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque, sans preuve d'une différence entre eux en termes d'efficacité.

Modalités pratiques

• Un traitement par IECA doit être initié à dose faible, avec titration progressive ultérieure (jusqu'à 20 mg par jour pour le lisinopril), et une surveillance régulière de la fonction rénale et de la kaliémie. 
• Une augmentation de la créatininémie d'au moins 30% lors de l'initiation d'un traitement par IECA augmente le risque de survenue d'une insuffisance rénale terminale, d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque ou de décès$​.
• l'instauration simultanée d'un IECA et d'un diurétique de l'anse ou thiazidique (en particulier un diurétique de l'anse) est généralement déconseillée en raison du risque d'hypotension. La RBP belge signale cependant la possibilité de le faire, à condition de contrôler la fonction rénale et la kaliémie avant l'instauration du traitement et un à deux jours après. 
• En cas de déshydratation (diarrhée, vomissements, forte fièvre, ...), il est recommandé de surveiller attentivement la fonction rénale et, au besoin, de réduire la dose de l'IECA voire même de l'interrompre temporairement en raison du risque de survenue d'une insuffisance rénale aiguë. Il en va d'ailleurs de même pour les sartans.

Sélection

• Le lisinopril est sélectionné. Il a été étudié dans plusieurs indications (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde), il est facile à administrer (1 fois/jour) et son prix est raisonnable.

Médicaments sélectionnés

• lisinopril

• Plusieurs études ont montré l’efficacité des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (alias sartans) versus placebo dans le traitement de l’insuffisance cardiaque​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une synthèse de la Cochrane Collaboration montre toutefois, chez des patients en insuffisance cardiaque, avec fraction d’éjection préservée ou non, que les sartans ne sont pas prouvés efficaces en termes de réduction de la mortalité globale et de fréquence globale des hospitalisations versus placebo, contrairement aux IECA​​​​​​​​​​​.
• Chez des patients en insuffisance cardiaque et présentant une HTA mal contrôlée par IECA et bêta-bloquant, l’ajout d’olmésartan augmente le risque de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde non fatal, d’AVC non fatal ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque​​​R.
• Les sartans peuvent être tout au plus une alternative chez les patients qui ne supportent pas les IECA en raison de la survenue d’une toux (mais pas l’angioedème)​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection

• Le valsartan est sélectionné car il a été évalué dans plusieurs indications, notamment dans l’insuffisance cardiaque, et son prix est raisonnable.

Médicaments sélectionnés

• valsartan

 

• Plusieurs études ont montré que différents bêta-bloquants, à dose progressivement adaptée, diminuent la morbi-mortalité liée à l'insuffisance cardiaque chez les patients stabilisés et sans signe de surcharge volémique. 
• Une méta-analyse de RCT sur données individuelles$​ confirme que les bêta-bloquants diminuent la mortalité versus placebo, chez des sujets en insuffisance cardiaque (70 % en classe NYHA III/IV) également dans un groupe d'âge médian de 75 ans.
• Il est souhaitable d'atteindre, dans le mesure du possible, la dose recommandée du bêta-bloquant prescrit. En effet, si la dose atteinte est <50% de la dose recommandée, le traitement est moins efficace en terme de mortalité et du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque$​.
• Seuls le carvédilol, le bisoprolol, le métoprolol (à libération prolongée) et le nébivolol (plus spécialement chez le sujet âgé) ont été évalués dans cette indication.  Le nébivolol n'est pas prouvé efficace en termes de réduction de la mortalité, contrairement au métoprolol, carvédilol et au bisoprolol.
• Les bêta-bloquants se sont montrés efficaces également chez des personnes âgées souffrant d'une insuffisance cardiaque; il n'est pas prouvé qu'ils réduisent la mortalité chez les sujets en insuffisance cardiaque qui présentent également une FA $​ mais ils restent un premier choix de traitement pour maintenir un rythme < 110 battements/min (contrôle du rythme).

• l'initiation d'un bêta-bloquant est recommandée après stabilisation de l'état clinique par un IECA.
• Un traitement par v-bloquant sera initié avec prudence, à dose faible et avec titration progressive (par paliers de 15 jours). 

• Le bisoprolol a été étudié dans plusieurs indications (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde). De plus, il présente des caractéristiques favorables à son utilisation dans ce contexte, il est cardiosélectif à longue durée d'action. Son utilisation est simple (1 fois/jour) et son prix raisonnable. Le bisoprolol est sélectionné.

Médicaments sélectionnés

• bisoprolol

• Le manque d'études à long terme contrôlées par placebo ne nous permet pas de connaître l'efficacité des diurétiques en termes de de morbi-mortalité pour l'insuffisance cardiaque, particulièrement chez les personnes âgées.
• Un consensus existe pour une utilisation des diurétiques dans le traitement symptomatique des symptômes de congestion et de rétention hydrique, toujours en association avec un traitement de fond (IECA et bêta-bloquant) ayant prouvé une efficacité à long terme.
• Les guides de pratique recommandent de recourir en premier lieu aux diurétiques de l'anse à faible dose en raison de leur effet plus important sur la natriurèse et sur la diurèse. Cependant, chez les personnes âgées, les diurétiques de l'anse, fort puissants, doivent être maniés avec prudence, et un thiazidique peut être choisi en première intention, en cas de symptômes légers de surcharge volémique.

• Les thiazidiques ne sont pas efficaces chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée à sévère (filtration glomérulaire < 30 ml/min/1,73 m²).
• Un traitement par diurétiques est à débuter à dose faible et la titration doit être ensuite lentement progressive en fonction des symptômes de congestion, du poids et des effets indésirables. Un poids cible peut être individuellement fixé (compromis entre la diminution de la volémie et le maintien d'une pression artérielle et d'une filtration glomérulaire adéquate).
• Le contrôle régulier du poids est essentiel dans le suivi d'un patient en insuffisance cardiaque.

• Pour des motifs de prix, notre choix se porte sur la chlortalidone comme diurétique thiazidique.

 

Médicaments sélectionnés

• chlortalidone

• Il n'y a pas de différence clinique pertinente entre les différents diurétiques de l'anse.

• Chez les personnes âgées, les diurétiques de l'anse, fort puissants, doivent être maniés avec prudence
• Un traitement par diurétiques est à débuter à dose faible et la titration doit être ensuite lentement progressive en fonction des symptômes de congestion, du poids et des effets indésirables. Un poids cible peut être individuellement fixé (compromis entre la diminution de la volémie et le maintien d'une pression artérielle et d'une filtration glomérulaire adéquate).
• Le contrôle régulier du poids est essentiel dans le suivi d'un patient en insuffisance cardiaque

• Pour des motifs de prix, nous optons pour le furosémide comme diurétique de l'anse.

Médicaments sélectionnés

• furosémide

• Il n'y a pas de différence clinique pertinente entre les différents diurétiques de l'anse.

• Chez les personnes âgées, les diurétiques de l'anse, fort puissants, doivent être maniés avec prudence
• Un traitement par diurétiques est à débuter à dose faible et la titration doit être ensuite lentement progressive en fonction des symptômes de congestion, du poids et des effets indésirables. Un poids cible peut être individuellement fixé (compromis entre la diminution de la volémie et le maintien d'une pression artérielle et d'une filtration glomérulaire adéquate).
• Le contrôle régulier du poids est essentiel dans le suivi d'un patient en insuffisance cardiaque

Sélection

• Pour des motifs de prix, nous optons pour le furosémide comme diurétique de l'anse.

Médicaments sélectionnés

• furosémide

Efficacité

• l'intérêt d'ajouter un diurétique d'épargne potassique est très peu prouvé, sauf pour de faibles doses de spironolactone qui ont montré un bénéfice significatif sur la morbi-mortalité cardiovasculaire chez des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA classe III et IV) et qui prenaient déjà des diurétiques, des IECA ainsi qu'un digitalique pour la plupart.l'utilisation de spironolactone dans cette indication est recommandée dans les guides de pratique. Une méta-analyse plus récente apporte des preuves limitées d'une efficacité d'un antagoniste de l'aldostérone en termes de mortalité et d'hospitalisation chez des patients présentant une insuffisance cardiaque légère à modérée.
• Un autre antagoniste de l'aldostérone, l'éplérénone, s'est avérée efficace chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque avec dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde. Une étude randomisée et contrôlée par placebo, incluant une population très sélectionnée (fraction d'éjection fortement réduite, facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires) et présentant des signes d'insuffisance cardiaque légère (classe NYHA II) a été arrêtée prématurément en raison d'un bénéfice significatif de l'éplérénone  en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire.
• Il n'existe pas de comparaison directe entre l'éplérénone et la spironolactone mais sur base de la littérature actuelle et de comparaisons indirectes, l'éplérénone ne semble pas supérieure à la spironolactone. Son coût est élevé (non remboursée en Belgique).

Modalités pratiques

• La spironolactone et l'éplérénone ne peuvent être instaurées que chez des personnes ayant une fonction rénale préservée et une kaliémie normale. Un suivi rigoureux et régulier de ces paramètres est donc indispensable.
• Vu le risque important d'hyperkaliémie chez les patients recevant déjà un IECA (ou un sartan) et de l'impact de cette hyperkaliémie sur la morbi-mortalité, nous ne recommandons actuellement un antagoniste de l'aldostérone seulemement que chez les patients en insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV qui reçoivent déjà un IECA et un bêtabloquant et ont une fonction rénale préservée.

Sélection

• La spironolactone est sélectionnée.

Médicaments sélectionnés

• spironolactone

l'ivabradine est plus efficace qu'un placebo pour un critère d'évaluation composite dans une RCT, mais la méthodologie de l'étude ne permet pas de conclusion définitive.  Sur base des données actuelles, il n'y a guère de place pour ce médicament dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.

Nous ne disposons pas de preuve de l'intérêt de l'administration de coenzyme Q10 dans l'indication insuffisance cardiaque.

Une RCT, prématurément arrêtée, a montré la supériorité d'une association sacubitril (inhibiteur de la néprilysine) + valsartan versus énalapril seul chez des patients en insuffisance cardiaque (< 75 ans, hypersélectionnés) en termes de réduction des décès et des hospitalisations$​​. Sur la base de cette seule étude, plusieurs Guides de Pratique Clinique (GPC) ont immédiatement inclus cette nouvelle association dans leurs recommandations de traitement$​​$​​$​​$​​.

Des sources indépendantes de l'industrie pharmaceutique$​​$​​soulignent :

• la très forte sélection des patients inclus dans l'étude : classe NYHA II ou III, fraction d'éjection < 35 %, patients souvent sous bêta-bloquant, dose faible d'énalapril par rapport aux recommandations, résultats non significatifs pour le sous-groupe des patients âgés de plus de 74 ans, pour le sous-groupe des patients d'Europe occidentale et pour ceux qui présentent une classe  NYHA classe III ou IV.
• les nombreuses interactions potentielles et un risque accru d'angioedème, mal évalué, versus sartan seul.

Conclusion 

En l'absence de données fiables d'efficacité/sécurité chez des personnes âgées d'au moins 74 ans, nous ne sélectionnons pas cette association.

• Une méta-analyse d'études observationnelles et de RCT évaluant l'efficacité de la digoxine versus placebo ou absence de traitement n'a pas montré d'effet sur la mortalité mais a toutefois constaté une diminution de la fréquence des hospitalisations. Pour les 7 RCT, on n'a pas observé de différence significative entre la digoxine et le placebo en termes de mortalité$.
• l'avantage limité de la digoxine doit être mis en balance avec ses effets indésirables fréquents, notamment l'intoxication digitalique (fenêtre thérapeutique étroite), particulièrement chez les personnes âgées, et de troubles du rythme en cas d'utilisation concomitante de thiazides ou de diurétiques de l'anse (avec hypokaliémie). 

Pour ces motifs, la digoxine n'est pas sélectionnée.

• Les études de sécurité cardio-vasculaire portant sur les gliflozines (inhibiteurs du SGLT2) chez des patients diabétiques ont suggéré un bénéfice cardio-vasculaire potentiel de ces médicaments, qui s’expliquait surtout par un effet positif sur le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais pas par une diminution du nombre d'événements ischémiques (voir Folia de mai 2019). La question se pose si ce bénéfice sur l'insuffisance cardiaque (Voir Folia de Février 2021) s’observe également chez les patients non diabétiques. Sur base des résultats de l'étude DAPA-HF, l’Agence américaine et l’Agence européenne des médicaments ont approuvé l'utilisation de la dapagliflozine chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite$.  Ce n'est pas encore le cas pour l'empagliflozine.
• Cependant, la population étudiée comportait surtout des patients relativement jeunes (âge moyen de 67 ans) présentant des symptômes de classe NYHA II. Les personnes âgées et les patients de classe NYHA IV étaient sous-représentés. De plus, certaines questions se maintiennent sur l’incidence des effets indésirables rares. 

• Des études plus approfondies et surtout de plus longue durée, incluant davantage de personnes âgées et de patients présentant une insuffisance cardiaque sévère, portant éventuellement uniquement sur des patients non diabétiques, sont nécessaires pour clarifier la place exacte des gliflozines dans l'insuffisance cardiaque. 

L'usage de médicaments pouvant provoquer une rétention sodée (tels que les AINS) est déconseillé. 

Une synthèse de la Cochrane Collaboration publiée en 2012 ne montre aucun bénéfice de l'association sartan + IECA en termes de mortalité et d'hospitalisations (nombre total).

Cette association entraîne aussi davantage d'effets indésirables.

L'association d'un sartan  avec un IECA n'est pas recommandée, en particulier chez les patients avec une néphropathie (diabétique) (risque accru d'effets indésirables, notamment insuffisance rénale).

Le diltiazem et le vérapamil sont à éviter en raison du risque accru d'effets indésirables en association avec les bêta bloquants ainsi que le risque de dépression cardiaque chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque

l'association cardiologique américaine a publié en 2016 une liste de médicaments pouvant provoquer ou exacerber une insuffisance cardiaque par différents mécanismes (identifiés ou non)$​​​.

Les médicaments pour lesquels ce risque est bien prouvé sont :

• les thiazolidinediones (glitazones)
• la dronédarone
• différents médicaments anticancéreux : les anthracyclines, le bévacizumab, le lapatinib, le trastuzumab, l'anazgrélide, le cilostazol
• le citalopram
• les antiparkinsoniens pergolide et pramipexole
• les anorexigènes
• les médicaments contre l'hypertension pulmonaire bosentan et époprosténol
• les anti-TNF alpha.

Le GPC de SIGN reprend également une longue liste des médicaments à éviter en cas d'insuffisance cardiaque voir SIGN 147annexe 6 (p 67).